新型农村合作医疗参保与自费患者医疗费用剥离参数研究一、研究背景中国作为一个农业大国，农村居民健康风险防范能力的好坏直接反映了一个国家的经济实力，影响着一个国家的稳定与发展。

农民的健康风险是指由于疾病等原因导致农民的损失，它一方面直接造成了在患病期间劳动力的丧失和由于看护等导致的收入水平的下降；另一方面由于看病就医等医疗费用的发生对其他日产支出产生挤出效应，影响了其生活质量甚至大病的发生易导致其经济陷入贫困。

两者最终的影响结果可能是因病致贫、因病返贫。

为提高农民的抗疾病风险能力，我国于2003年开始实行新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。

新农合制度是由我国政府组织引导、农民自愿加入，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

新农合的覆盖对象为所有农村居民，该制度具有医疗保险的性质，能在一定程度上起到分散和转移农户大病风险及其经济影响的作用。

新农合的实施在一定程度上减轻的农民“看病难，看病贵”的问题，但由于我国医疗机构层级设置的不合理，医疗服务市场特殊的供给需求状况，外加我国医疗制度的不完善，农民的医疗费用仍然呈现上升趋势。

2012年中国个人卫生支出占卫生总费用的34.35%，相比于新农合建立之初的55.87%已有大幅下降。

个人卫生支出（自付费用）占卫生总费用（卫生总支出）的比例是经济风险保护的间接测量指标之一，该指标与灾难性卫生支出的发生率有很高的相关性。

当自付费用所占比例下降到卫生总支出的15-20%时，经济灾难的发生率就可以忽略不计了。

而全球共有62个国家的自付费用占卫生总支出的比例小于20%[1]。

2012年中国农村人均卫生费用为1055.90元，相较于2003年的274.70元增长约3.84倍，而同时期中国农民人均纯收入由2003年的2622.20元上升到2013年的7916.60元，上涨约3.02倍，农民人均卫生费用的增加大大快于人均纯收入的增加。

基于上述数据可知我国农民医疗费用仍处于高水平，发生灾难性卫生支出的概率仍然很大，并最终会导致因病致贫、因病返贫[2]。

医疗费用的上涨包括合理因素：医疗技术进步、物价上涨、疾病谱的变化、收入的增加、健康意识的提高等，医疗费用的合理上涨是无法避免的。

不合理因素：医保制度的不健全、医生的诱导需求、供需双方的道德损害、监管缺失等。

医生与患者之间的信息不对称，医疗服务的高垄断性、高技术性，参合农民健康意识的上升通过医疗保险将其压抑的医疗需求释放，这些都会导致医疗费用增长和医保基金的不合理使用，并可能会出现参合农民的医疗总费用和个人承担费用比自费时还要高。

研究意义理论意义：第一，总结影响医疗费用的影响因素，并对各因素进行分类。

第二，通过医学统计学与计量经济学方法的结合测量出影响农民医疗费用的主要因素，对各因素的重要性进行评价，并在此基础上对医疗费用进行调整，得出农民合理的医疗费用。

第三，探索医疗费用剥离参数（调整系数）的测量方法和模型建立。

现实意义：通过分析参合农民和自费患者医疗费用的构成与分布，探讨影响参合农民医疗费用的关键影响因素，为我国医疗卫生体制改革和新农合筹资和补偿机制建立提供现实意义，实现医疗资源和医保基金的合理使用，进而降低农民的医疗经济负担，缓解农民看病难、看病贵的问题。

政策意义：国家目前正在推进医疗保险制度的改革，而医疗保险中最大的问题就是涉及医保基金使用和医疗费用的问题，本文通过分析出影响医疗费用的主要因素，使政府部门能够更有针对性的制定新农合政策，切实降低农民医疗费用，解决因病致贫、因病返贫，最终改善我国卫生系统的公平性和促进社会和谐稳定可持续发展。

国内外研究现状医疗费用是指医疗服务需方在获得医疗服务的过程中直接或间接支付的费用[3]。

国内学者对医疗费用影响因素的研究主要集中在人口老龄化、医疗技术进步、诱导需求、疾病谱变化、收入水平、政府投入、医保政策、道德风险等方面，并将其归类为自然增长和制度性增长因素。

（1）人口老龄化：程杰（2010）指出在一国尚未进入老龄化社会(即人口老龄化在10%以内)时,人均医疗卫生支出基本上没有明显变化;而当人口老龄化水平达到10% (即标志着进入老龄化社会)，医疗卫生支出将以递增的速度增长[4]。

与此相反，蒋翠珍(2013)则认为农村老龄化对实际人均医疗支出无显著影响，且与城镇老龄化导致实际人均自费医疗支出增长不同，农村老龄化导致实际人均自费医疗支出显著下降。

城乡老龄化与医疗费用之所以存在差异，是因为农村老年人口的医疗服务需求并没有得到有效满足。

得出相反结论的原因可能是二者研究对象选取不同所造成的[5]。

（2）医疗技术进步：新技术、新药品和治疗设备的引入可能增加居民的服务利用，推动费用的增长。

在医疗技术推动医疗费用方面，国内学者都认为其是医疗费用上涨的主要原因。

张奇林（2010）医疗技术的进步是推动费用上涨最主要的动力[6]。

刘甜甜（2009）指出新的医疗仪器设备，药品和诊疗技术层出不穷，极大地提高了诊疗水平，在解决疑难病症方面起到了重要作用，但医疗技术的过度进步也带来了医疗费用的急剧攀升[7]。

（3）诱导需求：医生把自身利益优先于患者的利益，提供几无必要的医疗服务，从而诱发不必要的医疗需求，结果导致医疗费用的高涨。

毛正中（2006）利用2003年全国卫生服务调查的资料,以“小区域变异”法,采用对数-线性回归模型, 在控制了价格、人口结构等因素后，每增加10.0%的病床,居民的住院服务利用就会增加6.1%，每增加10.0%的医师,门诊服务利用就会增加3.6%。

证明医院确实存在诱导需求[8]。

（4）疾病谱的变化：慢性非传染性疾病已经成为我国城乡居民的主导疾病。

循环系统、运动系统疾病等慢性疾病患病率在农村呈现明显增加。

而年龄每增加10 岁,慢性病患病率增加50%以上。

这些疾病由于其本身的特点决定了治疗周期长、花费大,而这必然引起就医费用的加大[9]。

（5）政府投入减少：卫生总费用占GDP的百分比，指某年卫生总费用与同期国内生产总值(GDP) 之比。

是用来反映一定时期国家对卫生事业的资金投入力度，以及政府和全社会对卫生对居民健康的重视程度[2]。

而目前我国卫生总费用占GDP%仅为5.4%，远低于世界平均水平，这说明中国政府长期投入不足。

（6）道德风险：道德风险是医疗保险提供者与患者(或投保人)在医疗保险协议签订后由于信息不对称产生的问题，是指人们参加保险后，就忽视自身的身体保健，甚至出现小病大养的问题．这样就使被保险方对医疗保险的真实需求难以表现出来，并最终导致医疗费急剧膨胀。

张润辉（2005）指出医疗服务需方和供方的道德风险是医疗费用不合理增长的直接原因,需方尤其是供方的道德风险规避是医疗保险费用约束机制的核心内容[10]。

（7）医疗费用支付方式：曹志辉（2007）在按服务项目付费的付费机制下, 受经济利益的驱动, 医疗服务提供方可能会诱导患者需求; 患者因为住院费用可以部分报销而较少考虑经济因素; 在费用结算中, 医保中心针对医疗服务供方和需方采用了不合理的费用支付方式, 而且在费用结算中缺乏必要的监督和管理, 导致了医保基金的不合理支出。

以上三者共同作用的结果导致医保患者的费用高于非医保患者[11]。

国外学者对医疗费用的影响因素研究已相对成熟，且对医疗费用的主要影响因素也有明确的界定。

哈佛大学纽豪斯(Newhouse)教授采取定量化、数值化方法，对美国总医疗费增长率（1940-1990年）进行了研究，这一结果在发达国家中具有较高的普遍性，结果表明，计算出了在对医疗费用上涨所造成的影响中，上述五个可疑因素分别占的比例。

这五个因素分别是：（1）人口老龄化（3.5%）；（2）医疗保险制度的普及（17%）；（3）国民收入的增加（4.5%-9%）；（4）医生数量的增加（或“诱导需求”接近于零）；(5)医疗产业与其他产业在生存率提高上的差异（25%以下）。

然而这五个因素的“影响比例”全部加起来，最多只能解释美国1940-1990年总医疗费增长率的25%-50%。

他推测，“医疗技术的进步”是其主要原因[12]。

斯皮尔曼（Spillmann）和卢比兹（Lubitz）2000年通过检验老龄化的另一个指标即“寿命的延长”对医疗费用造成的影响。

结果得出如下结论：（1）个人短期急性治疗费份剧增一般出现在生命垂危的时刻，基本不收寿命延长的影响；（2）寿命的延长主要导致护理医疗费的增加。

不论患者是健康活着还是濒临死亡，其急性集中治疗费用对总医疗费用的增长都具有重大影响[13]。

兰德公司的医疗保险研究得出，加入医疗保险后患者的负担得以降低，于是患者的就诊次数将会增加，结果又会导致医疗费的增加。

饮酒真次数增加导致医疗费用增加的数额，通过减去该数额中必要的医疗所需要的金额，一方面，有些患者只有在加入了医疗保险后才得以及时接受必要的医疗，健康状况得到改善，其所消耗的总医疗费用也通过及时的早期治疗而减少。

俞炳匡(2008)提出如果全体医生中有5%的人制造了“诱导需求”，也没有必要特意制定出什么政策去整治医生，因为，实施这一政策所需的费用也会导致总医疗费的上升[14]。

Hossein(2013）分析了OECD国家的保险对高收入阶层的影响，发现在大多数样本国家，高收入阶层参保者的自付费用并没有改变，因为很多项目针对的是保护特定人群，如慢病患者，某类群体和低收入阶层[15]。

通过对文献的复习可知，医疗费用的影响因素主要集中于人口老龄化、医疗保险的实施、医疗技术的进步、国民收入的增加、需求释放等方面，但由于各学者所选取的样本及测量方法的不同，导致在某些因素的分析上有较大的差异。

本文主要通过对中国的医疗费用影响因素进行研究，并对各因素的影响程度进行测量，最终利用测量的系数对我国新农合制度进行评价。

研究假设经过文献复习，文章假设新农合没有真正降低了农民的医疗费用。

文献[1]Christopher Dye.世界卫生组织报告[R].日内瓦:世界卫生组织,2013.12-14[2]中国卫生部.中国卫生统计年鉴[J].2013[3]孔辉.我国医疗费用制度性非合理增长系统动力学模型研究[D].上海，复旦大学2010.1-2[4]程杰.人口老龄化进程中的医疗卫生支出:WHO成员国的经验分析[J].中国卫生政策研究.2010.3(4):57-62[5]蒋翠珍.新农合医疗费用增长结构分析:动因与差异化策略[J].农业技术经济，2013，（12）：53-62[6]张奇林.技术进步与医疗卫生费用的增长[J].社会保障研究.2010,(2):39-42[7]刘甜甜.技术进步对医疗费用攀升的影响分析[J].财经政法资讯.2009，（5）:42-46[8]毛正中.我国诱导需求的数量估计[J].中国卫生经济.2006,25(1):65-67[9]康永军.当前医疗费用上升的原因和对策[J].中国医院管理.2005,21（4）:220-223[10]张润辉.中国医疗保险费用约束机制研究[D].武汉，武汉大学，2004.2-4[11]曹志辉.沧州市住院患者医疗费用影响因素分析[J].中国医院管理.2007,27（2）:17-20[12]Newhouse JP.Medical care costs:how much welfare loss? J Econ Perspect.6,1992,3-21[13]Spillman B, Lubitz J.The effect of longevity on spending for acute and longterm care.N Engl J Med.342,2000,1409-15[14]俞炳匡.医疗改革的经济学[M].北京：中信出版社，2008,8-131[15]Hossein Z, Gerard A. Trends in cost sharing among selected high income countries—2000–2010[J]. Health Policy, 2013, 112(1): 35-44.总目标本研究通过对样本省份的医疗费用调查分析，以卫生系统宏观模型为基础，基于国家新农合及公立医院运行现状，确定参保与自费患者医疗费用上升的自然因素和制度性因素，结合国内外相关研究选择各影响因素的代表性指标，建立剥离参数体系及模型，对新农合的运行进行评价，为国家的医改政策提供建议。