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企业内事故／事件调查和报告程序(正式)
Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.
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文件编号：KG-AO-4537-56 企业内事故／事件调查和报告程序
(正式)
使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。

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1. 适应范围
适用于圭亚那糖厂现代化工程项目事故/事件的调查和报告。

2. 目的
（1）确定事故/事件的直接和根本的原因；
（2）建立有效的措施阻止类似的事故/事件再次发生；
（3）确定意外事故/事件因素以为保险要求或诉讼提供证据；
（4）反映项目HSE状况，以及时采取相应对策；
3. 调查过程
3.1总则
事故/事件调查过程应该组成下列连续的行动：
(a) 建立一个事故/事件调查组
(b) 调查准备
(c) 寻找事实
(d) 事实和调查结果分析
(e) 建议
(f) 调查报告
(g) 管理人员认可
(h) 建议的实现
(i) 调查结果的发布
(j) 后续活动
3.2 意外事故/事件调查组
由于事实和证据可能随时间的延长而消失或恶化，因此项目经理应立即建立事故/事件调查组，并尽可能快地开展调查工作。

项目经理对事故/事件调查负主要责任，并根据事故/事件的严重程度指定事故/事件调查组成员。

原则上, 事故/事件调查组由项目经理、相关的分包方经理、工程管理部经理、安全环保部经理、班组长和安全助理组成。

当地政府部门有义务调查事故/事件时, 项目经理应该指定一名联络员以帮助收集他们要求的信息。

3.3 调查准备
应该在调查开始时获得下列背景资料：
（1）相关位置的规划和图纸；
（2）涉及作业的工作程序；
（3）工作检查记录；
（4）HSE培训、工前会等给出的指示/简报记录；
（5）相关的工作许可证记录；
（6）作业组织 ( 命令结构和参与人员)；
（7）涉及事故/事件的人员信息；
3.4 寻找事实
(1) 总则
收集尽可能多的可以帮助弄清事故/事件真象、起
作用的事件和事实。

调查的范围可分成五个方面：环境、设备、过程、人员和组织。

在每个方面，确定对意外事故/事件或并发的伤害、损坏或丢失起作用的条件、行动或疏忽的事实。

调查初始阶段通常关注于与事故/事件直接相关的条件和活动。

发现事故/事件根源的主要活动有：勘察事故/事件现场、会见相关人员、书面指令和程序、记录、专家调查报告和评审。

调查组仔细检查信息并且系统地分析，特别应注意不同证人陈述间的冲突，和必需的支持证据。

为确保所有的事实被揭开, 利用开放式问题如：“为什么”、“什么时候”、“怎样”、“哪里”和“谁”。

发现的事实后应：
- 给出事故/事件的准确描述，其背景和引发事件；
- 描述工作环境；
- 确定使用的设备，它的能力和任何失效；
- 描述关键人员在事故/事件前的位置和立即采取的行动；
- 描述所有相关的指令；
- 对事故/事件反应的评价 ( 营救、关机、消防等)；
- 所有事故/事件后果清单( 损害、损坏和丢失 )；(2) 事故/事件现场检查
观察能从事故/事件现场获得的重要证据, 特别在无可利用的目击者时，事故/事件现场的客观证据对调查是十分有用的。

而且客观证据能帮助受害人和目击者回忆起发生了什么。

事故/事件发生后甚至调查工作完全结束前应封锁现场，当封锁现场是不可行时，尽可能延至初步调查完毕后。

运用对事故/事件现场进行拍照或录像有利于调查工作。

事故/事件检查的项目包括：
--与另外的设备和设施相关的所有设备和设施的位置；
--承载面状况；
--拥挤的可能性/证据；
--地点/现场的照明
--所有设备/设施状况；
--存在的 ( 缺少的 ) 警告标识/注意；
4 事故/事件原因分析
4.1目的
分析的目的是确定评论事件的顺序, 事故/事件的根本原因和寻求防止类似事故/事件再次发生的预防措施。

4.2 事故/事件原因
事故/事件的原因包括事故/事件发生的直接原因和根本内在原因如缺乏管理、人为因素和工作因素或其共同原因组成。

事故/事件的原因通常是复杂的。

甚至当原因似乎
显然时，调查者应该保持怀疑直到所有的可能性都已调查清楚。

首先, 调查组应寻找到事故/事件发生的直接原因。

直接原因通常由非标准行为和不合格状况。

除上面的直接原因外，应调查隐藏在直接原因后的根本原因。

根本内在原因是指人为因素如能力不够、知识缺乏等；工作原因如管理缺乏、领导能力或监督不够或缺乏等。

4.3 调查分析会议
事故/事件调查组应举行分析和确定事故/事件原因的会议。

通过调查记录、所有见证人的会见记录和相关文件，确定用于预防发生类似的建议。

应在报告中清楚确定在分析期间的所有假设。

会议的进程和结果将被记录。

5 建议
应提出防止类似事故/事件重发的建议。

所有的建
议应以实际行动计划形式给出，计划中清楚地指出有效完成后续行动的团体。

建议的行动截止时间应认可。

当准备建议时，应注意下列方面：
--有效性
--实现的可能性
--紧急性/完成时间
--持久性及受益的程度或广度
消除事故/事件原因以提高安全和健康管理的建议应向公司报告和解释，并在有要求时, 送本地当局批准。

6 建议的执行
在得到公司、业主、政府当局或保险公司的允许后，应按建议要求开始执行补救行动。

执行建议的详细实施程序应向相关雇员解释并完全被他们理解。

7 报告
7.1 事故/事件通告
在发生事故/事件以后，应立即通过应急通讯网络报告承包方现场办公室、业主、分承包方和相关人员和团体。

同时应向公司报告，必要时向当地政府部门如消防中队、劳动局、派出所、卫生环保主管部门及保险公司等报告并要求提供援助。

7.2 事故/事件调查报告
事故/事件调查报告应传达到调查组以作出决定和提出建议。

项目经理对事故/事件调查组准备事故/事件调查报告负责。

调查报告确认前，应由项目经理评审调查已完成和建议的行动已得到认可。

7.3 建议的执行进程报告
项目经理向公司、业主和其它相关团体报告建议执行的进程。

7.4未遂事件报告
在事件调查后，任何未遂事件应向CMIIC安全环保部报告。

7.5月事故/事件情况报告
规章制度样本| RULES REGULATIONS
每月的事故/事件情况应通过统计数值报表方式来反映。

该报表由安全环保部经理准备，通项目经理审核后发送到公司和业主。

7.6月HSE情况报告
每月的HSE管理情况应编制成HSE 情况报表。

该报表由安全环保部经理准备，通项目经理审核后发送到公司和业主。

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