常见颅脑疾病病人的护理护理学院外科护理学教研室超丽教学目标●了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅肿瘤的处理原则；颅肿瘤的分类及特性。

●熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导容；脑脓肿及颅肿瘤的临床表现；●掌握脑血管疾病的临床表现；椎管肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。

颅脑手术后护理要点及常见的并发症。

脑室引流的护理要点。

常见颅疾病●脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中●脑脓肿●颅和椎管肿瘤●先天性疾病●功能神经性疾病脑血管性疾病●颅动脉瘤●颅动静脉畸形●脑卒中一颅动脉瘤:1 好发年龄：40~60岁中老年人。

2 好发部位：80%发生在Willis动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。

3 死亡率：高，初次出血占15%，最多可达6次，而且再次出血多出现在7天。

4 发病原因：感染、创伤、肿瘤、颅合并A VM、颅底血管网发育异常。

●颅动脉瘤临床表现：1 颈动脉-后交通支：动眼神经麻痹—患侧眼睑下垂，瞳孔散大，收、上、下视不能。

2 发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。

3 SAH，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。

可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62%）多发生在出血后3~15天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。

●诊断检查：脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位置、形状、大小、数目等。

必要时MRI、CT协助检查助诊。

●动脉瘤处理原则：1、非手术治疗：防止再出血和控制动脉痉挛。

控制血压，降低ICP。

2、手术治疗：动脉瘤夹闭，动脉瘤栓塞。

●动脉瘤护理措施：1、健康教育容：1）避免诱因（危险因素）：2）注意安全：尽量不单独外出；如厕、洗澡不上锁。

3）及时就诊：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等及时就诊。

2 预防再次出血：1）休息：出血期间绝对卧床，保持大便通常，避免激烈咳嗽。

2）药物治疗：止血、镇静、脱水、维持血压，降低ICP。

3 预防和处理并发症：1）密切观察生命体征、颅高压征象。

2）控制性降压时，防止体位性低血压。

3）使用止血药时，观察有无血栓形成。

4）栓塞术后有无脑缺血并发症。

4 侧支循环建立训练：位于Willis环前部的动脉瘤，术前进行“颈动脉压迫试验”以建立侧支循环。

方法：用特制的压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失；开始压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至压迫20~30min病人仍然能耐受，不出现头昏、眼黑，对侧肢体无力和发麻等表现，才能实行手术。

二颅动静脉畸形（A VM）1 发病年龄：20~30岁，男性>女性2 病生：先天性脑血管发育异常动脉、静脉团或动脉化的静脉样血管组成。

3 常见类型：动静脉直接沟通海绵状畸形烟雾病（Moya-Moya病)颅动静脉畸形（A VM）临床表现：1 出血：最常见首发症状。

可致SAH。

2 癫痫：较常见首发症状，可单独出现。

3 头痛：常为持续性，反复发作性头痛。

4 神经功能障碍及其他症状：压迫症状。

检查：脑血管造影。

必要时辅助MRI、CT。

三脑卒中●定义:各种原因引起脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状及体征，称脑卒中（stroke)。

●分类：1、缺血性脑卒中2、出血性脑卒中缺血性脑卒中与出血性脑卒中的区别●缺血性脑卒中临床表现：1 短暂性脑缺血发作（TIA）：神经功能障碍持续时间<24h；大脑半球供血不足：单侧肢体无力、感觉麻木，一时性黑蒙、失语；椎底动脉供血不足：眩晕、复视、步态不稳、耳鸣、猝倒。

症状反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。

2 可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：发病与TIA相似，但神经功能障碍>24h，可达数天。

也可完全恢复。

3 完全性脑卒中（CS）：症状较上二类严重，神经功能障碍长期不能恢复。

●脑卒中继发性病变：1、SAH（蛛网膜下腔出血）：血管破裂血液进入蛛网膜下腔。

2、脑梗死：继发SAH，发生率21%~62%。

多发生于出血后3~15小时。

病人意识障碍，偏瘫甚至死亡。

●脑卒中病人健康教育：1 控制不良情绪：保持心态平衡，避免波动。

●出血性脑卒中：避免再次出血，防止引发胸压、腹压增高因素，控制血压在基础压水平，防止波动。

●饮食指导：低盐、低脂饮食●用药指导：用药依从性●自我血压监测。

●加强功能锻炼：早期开始，程序为：肢体被动运动→被动与主动结合→主动运动；语言及记忆力→自我护理→最大程度恢复功能→恢复自理→恢复工作能力→回归社会。

脑脓肿●定义：是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。

●病因：1 耳源性：占脑脓肿48%。

特别是慢性中耳炎。

多为单发性脓肿。

2 血源性：脓毒血症。

占30%。

为多发性脓肿。

3 其他：外伤性、鼻源性和原因不明的隐源性脓肿。

●脑脓肿的临床表现早期：有近期感染史。

局部或全身感染历史。

颅高压症状，颈项强直。

晚期：脓肿形成后成为颅占位：脓肿所在部位，决定局部神经功能受损表现。

脓腔壁薄，可突然破溃造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎症，致高热、抽搐、昏迷、角弓反甚至死亡。

●脑脓肿的处理CT：确定脓肿位置、大小、数目。

急性期：控制感染，疗程要足够长。

脓肿包膜形成期：可行脓肿穿刺术或脓肿切除术。

深部脓肿或功能区部位脓肿：或已出现脑疝、全身衰竭者，则应紧急行颅骨钻孔穿刺抽脓，病情稳定后再行脓肿切除。

●脑脓肿护理：1 控制感染，降低体温：抗菌、物理降温。

2 脓腔引流3 降低颅压，密切观察生命体征。

颅和椎管肿瘤●颅肿瘤：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、转移性肿瘤●椎管肿瘤：脊索瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、恶性肿瘤。

颅肿瘤一神经胶质瘤：1、来源：神经上皮，多为恶性。

占颅肿瘤40%~50%。

20~50岁多发。

发生率：大脑半球>鞍区>小脑桥脑角>小脑>脑室>脑干。

2 分类：1）多形性胶质母细胞瘤：恶性程度最高。

2）髓母细胞瘤：也为高度恶性。

小儿多见。

3）少突胶质细胞瘤：生长慢，术后易复发。

4）室管膜瘤：术后需要放疗和化疗。

5）星形细胞瘤：最多见，占40%。

二脑膜瘤：占颅肿瘤20%。

多为良性，但也有侵犯颅骨现象。

血供多丰富，手术出血量大，有些易复发。

三听神经瘤：占颅肿瘤的10%。

多发生于第Ⅷ颅神经前庭，位于桥小脑角。

患侧神经性耳聋，耳鸣或有三叉神经、面神经损害表现。

四颅咽管瘤：占颅肿瘤的5%。

属先天性良性肿瘤。

儿童、青少年多见。

表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓。

术后易服发。

五转移性肿瘤：多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道部位的恶性肿瘤。

六垂体腺瘤：1 来源：垂体前叶。

为良性肿瘤。

2 分型：根据细胞分泌功能分类1）PRL型：女性、男性各不同。

2 ）GH型3）ACTH型4）混合型●颅肿瘤的临床表现：1 ICP增高：慢性、进行性加重；80%病人有视力减退。

2 局灶症状：受压部位不同临床症状不同。

颅肿瘤的处理原则●降低颅压●手术治疗●放疗●化疗●其他治疗：免疫、中医药。

椎管肿瘤●发病年龄：20~40岁。

男性多见。

●好发部位：胸段>颈段>腰段●分类:1）髓外硬脊膜下2）硬脊膜外3）髓●椎管肿瘤临床表现：分为三期1 刺激期：早期。

咳嗽和用力排便时加重。

有“夜间痛”、“平卧痛”。

2 脊髓部分受压期：平面以下肢体运动和感觉障碍。

3 脊髓瘫痪期：平面以下运动、感觉和括约肌功能完全丧失，甚至完全瘫痪。

●椎管肿瘤辅助检查：CSF检查蛋白质增加，>500mg%，但细胞数正常，是诊断的重要依据。

X线、CT检查也可协助诊断。

●椎管肿瘤治疗原则：手术是唯一有效的方法。

●椎管肿瘤护理措施：●缓解疼痛：采取适当体位，并适当使用止痛剂。

●排便异常训练：有无力及失禁两种。

●病情观察及护理：注意病人肢体感觉、运动及括约肌功能状况：对感觉迟钝者要防止烫伤、冻伤；对于运动障碍者，注意协助作好生活护理；有截瘫的病人作好相应的护理。

先天性脑积水●病理生理：1 分泌失调：脉络丛乳头状瘤致脑脊液分泌增多2 吸收障碍：矢状窦旁的蛛网膜颗粒堵塞非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：指脑室系统CSF通道阻塞所引起。

交通性脑积水：CSF流出脑室后发生的远端梗阻。

●先天性脑积水临床表现1 头部：前囟隆起、面颅<头颅，颅缝增宽，颅骨变薄，扣疹“破壶音” 。

2 眼睛：“落日眼”。

3 肢体：下肢活动少，偶有癫痫发作。

4 晚期：进行性脑萎缩，瘫痪及痴呆。

●先天性脑积水处理CSF引流：1、脑室-腹腔分流(V-P术)2、脑室-心房分流●先天性脑积水护理措施1 避免受伤2 并发症观察、处理和护理：1）判断引流效果2）避免分流系统堵塞及感染等并发症发生。

颅脑外科新技术的应用1、显微外科技术：利用显微镜、显微手术器械进行。

2、立体定向放射治疗：主要有γ刀等。

多个γ或X射线源聚焦，一次性向颅病灶做足量的放射治疗。

3、立体定向技术：利用空间三维坐标定点的立体定向原理，先定出颅坐标位置即某一解剖结构或病变，在利用立体定向仪装置导入颅坐标点进行外科处理。

4、脑外科血管治疗（介入治疗）：溶栓、化疗、栓塞、支架植入。

5、神经导航技术：影像、立体定向、计算机、红外线扫描、纤维神经外科等多项技术结合：精确确定微小病灶，标示重要功能区及病灶围，尤其是边界不清的胶质瘤及星形胶质瘤，纠正手术偏差；识别各种功能区；能精确到达靶区，改善手术效果，降低死亡率及病残率。

●颅脑手术后病人护理1、体位：1）术后体位：幕上—健侧卧位；幕下—去枕平卧或侧卧。

经鼻蝶窦入路—半坐卧位。

后颅窝手术—侧卧位。

椎管手术—同轴向卧位。

轴向翻身。

2）术后第一天根据手术部位不同，生命体征平稳后取头部抬高15~30°。

尽早起床活动，促进病人康复。

2、饮食：术后禁食1天，之后从流质—半流质—普食。

注意后颅窝手术病人的吞咽情况如：听神经瘤、桥小脑角部位肿瘤，脑干肿瘤等等。

3、伤口观察及护理：术后3天，渗血、渗液情况。

3天后伤口敞开—观察有无皮下积液情况—脑脊液皮下漏或伤口感染情况。

4、疼痛：1）伤口疼痛——3天使用一般止痛剂如强痛定即可，禁用强止痛剂。

2）颅高压所致头痛——3天后，用脱水剂。

5、呕吐：及时清除呕吐物，防止误吸。

6、加强生活护理，防止意外发生：1）吞咽障碍2）视力障碍3）肢体无力、瘫痪；感觉障碍4）面瘫—眼部护理，口腔护理。

5）听力障碍6）失语护理：运动性、感觉性等7、并发症的观察及护理常见并发症及护理1 出血：多发生于24~48h，意识好转又出现障碍。

2 感染：有切口、颅、肺部感染三种。

1）切口：术后3~5天，局部红肿和皮下积液。

2）颅（脑膜炎、脑炎）：多见于开放性颅脑损伤。

术后3~4天外科热后再高热；克氏征阳性。

3）肺部：术后1周。

全身情况差，伴有意识障碍病人多见。