实习单位盖章：
年月日
实习单位安排
实习单位盖章：
年月日
学校意见
学校意见
校领导盖章：
年月日
陕西师范大学学生自主专业实习申请表
本人情况
学号
姓名
联系电话
籍贯
实习单位
单位名称
联系人
联系人电话
单位地址
学生承诺
本人申请到完成自主实习。在实习期间，我将严格按照学校学校的实习要求，认真完成实习任务；严格依照学生行为规范，遵守实习单位和学校的规章制度，保证做到哪里学习，踏实工作。
申请人：年月日
实习单位意见