食管癌的放射治疗
食管癌的流行病学
• 食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿 瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国 家。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。 食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但 是在非高发区，却以腺癌是最常见。食管鳞癌 男性多于女性，并且与吸烟和饮酒 等饮食习 惯相关。食管癌发病率的增加可能是由于胃食 管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约 30%的人群存在GERD。大约62%的患者有 Barrett食管。。
1.大T: 锁骨上(+下颈) +全纵隔+胃左
2.小T: 锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪) 3.瘤床+原发灶临近淋巴结 4.瘤床
双侧锁骨上 （喉结节水 平至锁骨下 缘下1.0cm） 全纵隔及胃 左淋巴结区 （约Ｔ３到 Ｔ１２或Ｌ １水平） 纵隔宽度？
河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结
大野(92-94,43例): 双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左
食管癌的解剖
食管癌分段目前还是以胃镜来区 分的，但是这种方法的不可确定性较 大，我们放疗专业的同道相对应用的 较多的还是按照影像学来区分。
食管分段
食管癌的X线和CT表现
1.钡餐上充盈像主要为充盈缺损，甚 至是完全梗阻 2.粘膜像主要为粘膜紊乱，中断 3.少见龛影 4.CT主要是软组织影和淋巴结肿大
根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生 存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦，主要 是缓解吞咽困难，并延长患者生存时间。 1、根治性放疗适应证：一般情况较好，病变短于7cm， 无明显肿瘤外侵，食管无严重狭窄(能进半流质)。X光片 上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻痹与 锁骨上淋巴结转移等。比较常用于中上段食管癌，老年， 心肺功能难以耐受手术，拒绝手术的中下段食管癌 2、姑息性放疗适应证：一般情况尚可，仍能进半流质或 流质饮食，X光片未显示穿孔，主要目的是为了解决梗阻 或者压迫，止痛等。 3、放射治疗禁忌证：一般情况很差或恶病质者;食管完全 梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。
食管癌的淋巴引流
1.气管分叉部位以上的食管癌比较容易向上 纵膈和锁骨上淋巴结转移。 2.气管分叉下到肺静脉的食管癌出现淋巴结 转移相对较分散。 3.肺静脉以下的食管癌容易向锁骨上和胃左 淋巴结区转移。 4.转移淋巴结导致的常见症状为颈部包块， 声嘶，呛咳，呼吸困难，头面部水肿。
食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放 疗和姑息性放疗两种。
食管癌根治放疗靶区定义
1.大体肿瘤靶体积（GTV）：影像学（如食管造影 片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿 瘤。
2.淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，上段 包括锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区的淋 巴引流区，中段包括食管旁、2区、4区、5区、7 区的淋巴引流区，下段包括食管旁、4区、5区、 7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。
手术未能完全切除者（包括T4N0-1 ）（GTV） 术前和术后所显示可见肿瘤病灶
吻合口： 原则上不接受放疗。若切缘阳性者，上界为切缘上3cm或整个残留 食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。
剂量建议： 59Gy/28次 肉眼残留：63Gy/28次。
术后放疗主要设野方法
小野(95-97,59例): 上胸段: 双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床 中胸段: 纵隔+瘤床上下5cm 下胸段: 隆突以下纵隔+胃左+瘤床 锁骨上50GY, 纵隔胃左DT50-60GY/5W-6W/2530FX,1.8-2.0GY/次 结果；小野疗效未见明显差异，副反应小
)
放疗的具体实施
放疗技术分普通放疗，三维适形，调强放疗，图 像引导放疗等。
术后放疗范围
• 术后T照射范围 T1-2 原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗 T3-4 原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗
• 术后N照射范围 ？？？
食管癌术后放疗建议（M0）： 靶区建议：
手术完全切除者（CTV）： Tis-1N0： （上中下胸段） 均不做术后放疗 T1N1,T2N0-1： （上中下胸段） T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm） （1，2，4，5，7组淋巴结） （若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些） T3N0-1： 上中胸段： T字形靶区（1，2，4，5，7组淋巴结） 两侧小锁骨上，上中纵隔（下界下界原病灶瘤床下缘） （若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些） （若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm） 下胸段：条形野 上界锁骨头下缘，下界原病灶瘤床下缘
术后放疗适应症
术后病理分期为PT2及以上； 术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是 淋巴转移度高者。
食管癌根治性术后局部和区域性复发特点
• • • • 约30%左右局部和区域性复发 复发时间绝大多数在术后1-2年内 复发部位以胸腔和锁骨上为多见 T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失 败
根据放射源的不同，分Go-60 ,直线加速器，重粒 子等。
并发症和难题的处理
1.完全梗阻的病人放疗 2.穿孔后的处理 3.支架的参与 4.淋巴结残留的处理