手术人员进出手术室管理制度（1）进出手术室的工作人员必须严格遵守各规章制度，按照规定路线出入。

与手术无关人员不得进入手术室。

（2）参加手术的人员必须持胸卡、凭手术通知单领取洗手衣。

无胸卡者未经允许不得进入手术室。

（3）凡进入手术室的人员应按规定更衣裤、口罩、帽子、鞋，着装整齐并符合要求，上衣扎在裤带，头发、口罩不外露。

手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。

（4）进入手术室人员必须遵守手术室各项规章制度，爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子应弃于指定在点。

（5）外来参观人员进入手术室必须申请，经有关部门批准后方可进入。

（6）患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确需进入应戴双层口罩。

（7）贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。

手术室安全管理制度（一）手术患者安全管理（1）严格执行《手术安全核查制度》，把握三方核查时机与核查容，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。

（2）严格执行《手术患者风险评估及告知制度》，根据患者病情及个体差异不同制订详细、科学的护理计划，有针对性地对手术患者进行风险评估，对高风险手术患者进行有效行告知。

（3）严格执行《手术室接送患者制度》，运送途中注意为患者保暖；保护患者的头部及足部，防止撞伤；合理使用约束带，防止患者坠床；保持输液/输血管道通畅；保证各种引流管通畅，防止滑脱。

（4）规安置手术体位，防止因体位安置不当给患者造成损伤。

（5）严格执行《手术物品清点制度》，准确把握手术物品清点时机及清点容。

避免手术用物遗留患者体腔，确保患者手术安全。

（二）手术物品安全管理（1）严格执行《仪器设备使用管理制度》，所有仪器设备定人管理、定位放置、定人操作。

建立《仪器设备巡检登记表》，每月对设备进行使用状况检查及保养并记录。

（2）严格执行《无菌物品管理制度》，包括一闪性物品、无菌器械包及无菌敷料包。

所有无菌物品专人管理，合理存放，一人一用。

无菌器械及无菌敷料包使用前，查对包外名称、有效期、消毒灭菌指示卡、外包装是否符合要求。

（3）严格执行《抢救药品及急救器材管理制度》，抢救药品及急救器材定点、定位、定量放置。

做好药品及器材定期检查，确保抢救药品无过期、无变质。

急救器材性能良好，以备应急使用。

（三）手术室环境安全管理（1）所有人员必须严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。

（2）严禁在手术室使用明火，易燃易爆物存放在安全在地点并妥善保管，避免火灾发生。

（3）私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫科。

（4）值班人员严格检查水、电、门的安全，并填写《值班人员安全检查记录表》。

（5）手术医生离开手术时，请自觉放好自己的拖鞋。

手术安全核查制度（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等容进行核查的工作。

（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

（3）手术患者均应佩戴标识有患者身份识别住处的标志以便核查。

（4）手术安全核查由洗手护士填写《手术安全核查表》。

如无洗手护士参加的手术，则由巡回护士填写表格。

（5）实施手术安全核查的容及流程：a 麻醉实施前：由洗手护士按《手术安全核查表》中容依次核对患者身份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、影像学资料等其他容，由核查三方共同核查确认。

b 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式，共同核查患者身份（、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

c 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式，共同核查患者身份（、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

d 三方核查人确认后分别签名。

（6）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）手术科室、麻醉科与手术室负责人是酶室实施手术安全核查制度改进管理工作的主要责任人。

（9）医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各大自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（10）手术安全核查表》应归病案中保管。

手术室接、送患者制度（一）接患者（1）手术室工作人员到病房接手术患者。

提前30分钟接患者入手术室，病情危重者由经治医生护送。

（2）接患者时，手术室工作人员根据《手术通知单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随身携带的手术用物，确认无误后手术室工作人员及病房诉护士在《手术通知单》上双签名。

（3）患者应准备好新生儿的衣服并随患者一起进入手术室，患者随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品等一律不得带入手术室。

（4）手术患者入手术室门口时，由手术护士查对并戴好手术帽，接入手术间。

（5）手术患者接入手术间后，将患者妥善安置地手术床上，防止坠床或发生其他意外。

按照病历资料和根据《手术通知单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随身携带用物，确保正确的患者、正确的手术、正确的部位。

核对无误后如需导尿的患者立即行导尿术并留置。

（二）送患者（1）手术结束，整理患者着装，确保切口部位无血迹、消毒液，头发不外露。

保证患者隐私。

（2）手术结束再次核对手术患者、性别、年龄，剖宫产患者认真填好新生儿的，性别、出生时间，新生儿并有识别标志。

手术结束将新生儿与患者一起送回病房。

（3）手术结束，巡回护士与麻醉医生详细交接患者术中特殊情况，用药及输液输血情况，各引流管、静脉通道、受压部位皮肤完整性以及随身携带的物品情况，巡回护士与麻醉医生在《手术交接单》上签名。

（4）局部麻醉患者术后由手术医生送回病房，与病房护士交接。

手术室查对制度（1）认真落实《手术安全核查制度》，根据手术通知单、病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。

把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人，确保正确的手术患者、正确的部位、正确的手术。

（2）执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止差错、事故发生。

（3）严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体。

（4）无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包指示卡，达到灭菌标准方可使用。

（5）严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。

（6）做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与病房护士长联系，并在《护理记录单》上记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在《护理记录单》上准确记录。

（7）术中执行口头医嘱时，在执行前后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医生确认后方可执行。

口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

手术物品清点制度手术物品清点物品数量、规格型号、完整性。

执行五次清点制，即：铺置无菌器桌时、手术开始前、关体腔前、关体腔后以及皮肤缝合完毕后五个清点环节。

在手术开始前、关体腔前、关体腔后的清点环节，手术医生、洗手护士、巡回护士需共同参加。

（1）铺置墙角菌器械桌时。

洗手护士打开无菌器械包，按照包《器械清单》自行清点手术器械的数量、规格型号完整性。

如有不符，应立即通知巡回护士，并记录。

（2）手术开始前的清点：a 洗手护士将器械桌整理完毕，与巡回护士共同仔细清点《手术清点记录单》上要求的容，包括手术器械、纱布、棉球、缝针、缝线等。

b 清点时洗手护士与巡回护士共同唱点，每清点一项由巡回护士复述，得到洗手护士确认后在《手术清点记录单》上记录一项。

c 带教实习护生、进修生及新护士洗手时，必须由带教老师自己清点、检查、核对。

d 清点器械时血管钳应分类清点、记录。

（3）术中物品管理：a 手术台上已清点的大小纱布、棉球等一律不得进行裁剪。

台上用过的小纱布、花生米等小物品应放于无菌器械桌指定位置，不得弃于地上的敷料桶。

b 术前准备完毕后，立即检查敷料桶是否干净，手术间有无遗留的纱布，然后再做记录等其它工作。

c 手术用的缝针用后及时放在固定的位置，不得放于他处。

术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。

d 洗手护士要提醒医生共同记住手术切口放置的纱布的数目，小物品用后及时收回。

e 术中需必变手术方式，扩大手术围并临时增加手术时，应按规定清点、检查、核对、登记。

f 根据手术进展，术中需增加用物时，洗手、巡回护士共同对点两遍后及时记录。

g 洗手和巡回护士在手术的始终均要注意观察手术间的情况，防止手术物品意外流动或遗失，以确保清点的准确性。

（4）关闭体腔前的清点：a 洗手护士、巡回护士共同按照《手术清点记录单|》上记录的容逐项清点、记录。

b 物品清点准确无误后，手术护士应立即报告手术医生，方可关闭切口。

c 物品清点不符合时，不得关闭切口。

洗手、巡回护士应立即与手术医生共同查找并立即报告护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体等差错事故的发生。

d 关闭体腔后的清点：清点方法和容同关闭体腔前的清点。

e 皮肤缝合后的清点：清点方法和容同关闭体腔前的清点。

手术室体位安全管理制度（1）体位固定要牢固舒适，保持呼吸道的通畅。

（2）确保血管、神经不受压，体位垫保持平整、干燥、清洁。

（3）手术体位安置妥当，平卧位患者上肢外展不超过90度；侧卧位患者健侧腋下垫软枕，避免健侧腋神经受压；截石位患者腘窝下垫棉垫保护。

（4）患者体表无接触金属，无肌肉骨骼过度牵拉，不影响患者的呼吸、循环和外周神经。

（5）体位摆放合理，保证麻醉安全，手术野暴露清楚，最大限度满足医生手术需要。

手术体位安置完成，巡回护士再次检查，确保患者安全。

（6）术后中检查患者有无压伤，回病房，应认真与病房护理人员进行交接，并做好记录。

（7）体位垫一用一洗一消毒，用后的体位垫置于指定的清洁、干燥、通风地点，避免手术患者交叉感染。

手术室抢救工作制度（1）手术室抢救工作由护士长组织指挥，并指派有丰富临床经验的高年资护士负责全面抢救工作。

（2）参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速、有效。

（3）遇到危重或直接推入手术室抢救的患者，手术护理人员必须及时接应患者，同时报告护士长组织人员全力抢救，做到分秒必争。