隐蔽工程（基础混凝土浇筑）签证记录表
编号：
工程名程有限公司
项目经理
张东东
检查日期
砼标号
C20
砼类型
□自拌混凝土 □商品混凝土
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理平行检验记录
1
砂
砂子质量（粗砂、细砂）数量能否满足连续浇筑需求
2
石子
石子质量（石子直径）数量能否满足连续浇筑需求
3
水泥
水泥的品种与标号是否满足设计要求，存放时间是否在三个月内，数量能否满足连续浇筑需求
4
配合比
配合比报告值：
水泥：沙：碎石：水
1 : 3 : 4.9 : 0.7
5
施工人员与施工工器具
是否满足施工需求
满足施工要求
施工单位检查评定结果
现场质检员： 年 月 日
监理单位
验收结论
监 理 员：
专业监理工程师： 年 月 日
注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。
2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（普通基础基坑开挖）签证记录表
编号：
工程名称
检查部位
施工单位
山西弘桥电力工程有限公司
项目经理
张东东
检查日期
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理平行检验记录
1
基础坑深
-50mm一+150mm
2
基础底板尺寸
Φ1.20m
3
基础中心根开及对角线尺寸
±0.2%
施工单位检查评定结果
现场质检员： 年 月 日
监理单位
验收结论
监 理 员：
专业监理工程师： 年 月 日
注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。
2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。