(年、月、日)
累计时间(月)
最近3年水上交通事故( 海损或机损事故) 记录
申请发( 换／验／补) 证或延伸航线
现持适任证书
等级/职务 : 等 航线( 区) :
发证机关: 发证日期: 年 月 日
申请适任证书
等级/职务 : 等 航线( 区) :
再有效
知识更新培训时间: 培训结果:
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。
实际操作考试
记录人
签名
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
同意: 1、 签发 等 职务适任证书。 □
2、 签发航线( 航区) : □
3、 再有效审验。 □
发证申请审查意见
一审
签名: 日期: 年 月 日
二审
签名: 日期: 年 月 日
意见
证书批准人
签名: 日期: 年 月 日
发证记录
等级职务
等
签发日期
年 月 日
印刷号
申 请 人 :
( 个人签名或单位盖章)
说明
1、用黑色墨水笔填写, 字迹应清晰, 如格内不够填写, 请另附纸。
2、 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名, 以单位名义申请必须盖单位公章。
3、 请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片, 其中1张贴于本表。
此页内容由发证机关填写
考试申请审查意见
船员职务适任证书申请表
内河船舶船员适任证书申请表
填表日期: 年 月 日
姓名
船员服务簿号码
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
性别
身份证号码
出生日期
年 月 日
文化程度
联系电话
单位
联系地址及邮政编码
专业学历
校名: 专业: 毕业证编号: 毕业时间: 年 月 日
近3年水上资历
船名
职务
航区
船舶总吨/主机功率
任解职日期
A
再有效审验签发及截止日期
年 月 日- 年 月 日
印刷号
B(D)
航线
签发日期: 年 月 日
印刷号
C(E)
制作人/日期
/ 年 月 日
核对人/日期
/ 年 月 日
备注
一审准考等级: 准考职务:源自准考航线:准考证号码:签名: 日期: 年 月 日
二审
签名: 日期: 年 月 日
考试科目
船舶操纵/
船舶动力装置
避碰与信号/
船舶辅机
职务与法规
( 船舶驾驶) /机舱管理
( 轮机管理)
航道与引航
( 船舶管理) /船舶电器
( 轮机基础)
船艺
( 驾驶常识) /轮机基础理论
造船轮机大意( 轮机常识) /造船大意