2、正常心尖搏动:
位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 肥胖、肋间隙较窄、女性不明显 主要观察：位置、范围、频率、节律、强度
心尖搏动
3、心尖搏动移位：生理、病理
横膈位置的影响：
肥胖、妊娠、小儿，横膈较高，心脏称横位，向上外移（第4肋） 体型瘦长、严重肺气肿使横膈下移，心脏呈垂位，向内下移（第6肋） 腹部疾病如腹水、肿瘤，膈肌上升，心尖冲动向上移
心尖搏动
4、心尖搏动强度变化 生理、病理
心尖搏动增强
运动、激动、胸壁薄、肋间隙宽 发热、贫血、甲亢 左室肥大
心尖搏动减弱
胸壁肥厚、肋间隙窄 扩心病、AMI：心肌收缩力减弱 心包积液、缩窄性心包炎：心脏与前胸距离增加 肺气肿、胸腔积液、气胸
5、负性心尖搏动：心脏收缩时心尖冲动反而内陷者
屏气时仍存在区别于胸膜摩擦感
❖ 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚
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叩诊
叩诊
❖ 叩诊目的：确定心界的大小及形状 ❖ 叩诊方法：间接叩诊法， ❖ 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区
相对浊音区反映了心脏的实际大小
叩诊
❖ 叩诊方法
▪ 患者坐位： 板指与肋间垂直 ▪ 患者平卧位： 板指与肋间平行 ▪ 顺序： 从清—浊
❖机制：（同杂音）血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、 瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。如触及震颤一定能听到杂 音，在一定条件下震颤越强，杂音越响，但听到杂音不一定 触及震颤，与听觉和触觉对声波频率敏感性不同有关。
❖影响因素：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流 速度和压力阶差成正比。根据震颤出现的时期做下表区分：
叩诊心脏浊音界时板指的位置
叩诊
❖ 叩诊顺序
▪ 要领：由左而右、由下而上、由外而内 ▪ 左侧：
由心尖搏动外2、3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间
▪ 右侧：
先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向 上，直至第2肋间
叩诊结果
❖ 心浊音界 ▪ 正常心浊音界 ▪ 心浊音界各部的组成
心脏边界与肺脏重叠关系示意图
心 脏 各 部 在 胸 壁 的 投 影
心浊音界各部的组成
左界： Ⅱ 肺动脉段 Ⅲ 左心房耳部 ⅣⅤ左心室 心腰部：主动脉结与左 心室交接处的凹陷
右界： Ⅱ 上腔静脉或主动脉升 部 Ⅲ以下为右心房
心浊音界改变及意义
心外疾病--心脏移位
横膈位置上移：肥胖、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张：心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 ：心界移向健侧 肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大，与心浊音
心前区隆起与凹陷
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
心前区隆起与凹陷
2、心前区扁平，见于：
扁平胸
3、鸡胸、漏斗胸
心尖搏动
1、概念：左室收缩时心尖向前冲击前胸壁使肋间软 组织向外搏动
心前区震颤的临床意义
时相
收缩期 舒张期 连续性
部位
胸骨右缘第2肋间
胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3、4肋间
心尖区 胸骨左缘第2肋间
常见疾病
主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄
动脉导管未闭
心包摩擦感
❖ 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏 动时产生摩擦。见于急性心包炎。
❖ 部位：心前区胸骨左缘第3、4肋间为主 ❖ 时相：“双相”--收缩期、舒张期，心包积液增多时消失。
纵隔位置的Байду номын сангаас响
一侧胸膜增厚、肺不张：心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 ：心尖搏动移向健侧 心包纵膈胸膜粘连，侧卧时心尖冲动无移位
心脏增大：排除心脏以外因素，心尖搏动超过锁骨中线
左心室增大：向左、下移位 右心室增大：向左、略上移位 全心增大：向左，但伴心浊音界向两侧扩大
体位：正常仰卧略向上移，左卧时向左移2-3cm，右卧时向右移1-2.5cm
▪ 心尖部抬举性搏动：指腹触及心前区会感到心尖冲动强 而有力，并可向上抬起片刻，左心室肥厚特征性体征
▪ 心尖冲动的外向运动标志着心室收缩期的开始，可帮助 鉴别第一、第二心音及判断杂音及震颤出现的时间
❖震颤 ❖心包摩擦感
震颤
❖概念：触诊时手掌感觉细小振动，与在猫颈部摸到的呼吸震 颤类似，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一
胸骨左缘第2肋间
肺动脉扩张、肺动脉高压、正常年轻人
胸骨右缘第2肋间
主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
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触诊
触诊
❖触诊应与视诊相互印证 ❖触诊的手法
▪ 右手全手掌 ▪ 手掌掌侧（小鱼际）：震颤 ▪ 示指、中指的指腹：心尖搏动
心脏触诊
触诊内容
❖心尖冲动
▪ 确定视诊所见心尖冲动位置、强弱和范围或察知视诊不 能发现的心尖冲动的情况
第五节 心脏检查
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心脏物理检查的基本条件
❖安静的环境 ❖适当的光线，来自患者的左侧 ❖患者卧位或坐位，检查者在其右侧 ❖适宜的听诊器
❖视 诊 ❖触 诊 ❖叩 诊 ❖听 诊
内容
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视诊
视诊
❖检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的
右侧，视线与胸廓同高，切线位观察
❖视诊内容：
心前区外形 心尖搏动 心前区异常搏动
粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向→左心室后移位）
心前区其他部位异常搏动
1、胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大
2、剑突下搏动 右心室肥大 腹主动脉瘤
3、心底部搏动
鉴别要点 1.深吸气，冲动增强为右心室肥大，
反之为腹主动脉瘤 2.手指平放剑突下向后上方加压，
冲动冲击指尖为右心室冲动，冲 动冲击手指掌面为腹主动脉冲动
界重叠时心界叩不出
心脏本身因素
心脏本身因素
▪ 左心室增大
表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉心
▪ 右心室增大
表现：轻度时绝对浊音界扩大，重度则心界向两侧 增大，心尖左上翘
见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
心脏是不含气的器官， 叩诊呈绝对浊音，左右心 缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖的 部分叩诊呈绝对浊音 叩心界是叩相对浊音界。
正常成人心脏相对浊音界
右（cm）
肋间
左（cm）
2～3
Ⅱ
2 ～3
2 ～3
Ⅲ
3.5 ～ 4.5
3 ～4
Ⅳ
5 ～6
Ⅴ
7 ～9
左锁骨中线距前正中线9cm