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四、术后监护与急性疼痛的治疗
› （一）术后监护
› 1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺 不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。
› 2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱， 吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。
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› （二）术后镇痛
› 1、尝试联合多种镇痛方法。 › 2、局部镇痛辅助。 › 3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂
› 中危
› 动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔手术 大关节置换术
› 低危
› 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
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› （二）术前评估
› 1、应警惕衰老引起的常见疾病。
› 2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相 关器官系统储备功能的情况。
› 3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、 营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。
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› （四）肾脏与容量调节
› 1、到80岁时，肾脏组织可能减少达30%。肾血流量每 年减少10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。
› 2、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以 及肾保钠能力的减弱。
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› （六）药理学
› 1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减 少约6%。
量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。
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笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、衰老的生理学改变
› （一）中枢神经系统
› 1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。
› 2、随着衰老会出现脑萎缩 , 表现为脑灰质和白质体积的减少。 灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失； 而白质神经元的丧失却可能高达15%。
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› 4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的 两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药 代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性 增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只 需约1/3的输注速率即可。
› 5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如 果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通 过Hofmann降解，不受年龄影响。
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› 谵妄
› 1、老年患者术后谵妄发生率为15%~25%。
› 2、危险因素：功能损害；认知损害；失眠；不能活动 或身体条件较差；视力损害；听力损害；脱水；高龄； 血清白蛋白水平低；酗酒；术前血钠、血钾、或血糖水 平异常；有合并症，ASA评级Ⅲ或Ⅳ级；抗胆碱能药物； 抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。
› 3、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）
› 4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药
物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍
的风险增加。
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› （二）心血管系统
› 1、心脏形态改变，如心肌细胞数量减少、左心室壁肥厚、 传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少；功能上，心 脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加以及对 β-肾上腺素能递质的敏感性降低。
› 2、血管形态学可见弹性大血管直径增加、僵硬度增加；功 能上，平均动脉压升高和脉压增加。
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› 3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现 象。
› 4、自主神经系统：β受体刺激的反应下降和交感神经系统 活性增加。
› 5、老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全，严重 时表现舒张功能不全。
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二、麻醉前评估
› （一）风险评估
›
在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结
局主要受四个因素影响1、年龄2、患者的生理状况和
合并症（ASA分级）3、是急诊手术还是择期手术4、
外科手术的类型
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手术危险性评估
› 高危
› 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（＞ 3h） 大量失液和失血
› 2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改 变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的 改变（清除率和首次分布容积减少）。
› 3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清 除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃肠 道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。

› 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下 降。
› 2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变， 导致肺顺应性下降。
› 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。
› 4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%~10%。
› 5、FEV1下降 ，每10年减少6%~8%。 › 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。
高龄患者的麻醉要点
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目录
› 一、衰老的生理学改变 › 二、麻醉前评估 › 三、术中监护和麻醉管理 › 四、术后监护与急性疼痛的治疗
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
› 4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前 检查。
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› 认知功能障碍
› 1、术后认知障碍发生率术后一周为26%，术后3个月为 10% ， 多 数 患 者 术 后 认 知 功 能 下 降 是 可 逆 的 ， 但 约 有 1%的患者持续存在。
› 2、危险因素为：①年龄。 ② 受教育程度。 ③术前认 知功能损害。④焦虑和特殊的手术过程等。
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三、术中监护和麻醉管理
› （一）术中监护
› 1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响 几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。
› 2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓 麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。
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