施工现场临时设施报验申请表
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。

建设、承包、监理单位各存一份。

施工现场临时设施验收记录
工程名称施工许可证
建设单位甲方代表
施工单位项目负责人
监理单位总监
序号项目内容
1 围栏彩钢铁皮围墙高度1.8m
2 五牌一图及宣传栏招挂明显，设置齐全
3 场地、道路原有操场硬化地面
4 临时房屋及职工宿舍临时办公室5间、职工宿舍7间
5 食堂与施工场地隔离、单独设立
6 施工作业区与生活区是否分开设置专用隔墙通行分隔
7 厕所、浴室现场无浴室（设置齐全）
施工单位
验收意见
项目经理：
年月日监理（建
设）单位验收意见
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年月日
质量（安
全）监督
机构核准
意见监督员：
年月日。