·综述·第一作者：陈宏业（1969-），男，河北卢龙人，副主任医师通信作者：陈宏业，E-mail ：514424756@ 创伤性胰腺炎研究进展陈宏业，陈玉辉，王冰，王恒恩，张庆鹏，裴艳蕾，任乐乐解放军第三一六医院普通外科，北京100093关键词：创伤性胰腺炎；损伤控制性手术；早期诊断Key words ：Traumatic pancreatitis ；Damage control surgery ；Early diagnose文章编号：2095-5561（2016）02-0110-04中图分类号：Ｒ587文献标志码：ADOI ʒ10．16048/j．issn．2095-5561．2016．02．12创伤性胰腺炎（traumatic pancreatitis ，TP ）常见于腹部创伤，通常分为开放性和闭合性损伤。
胰腺是腹膜后的重要脏器，富含蛋白水解活性的消化酶。
研究报道，2%的腹部创伤患者可发生TP ，引起胰腺及周围组织的自身消化，触发全身性炎症反应，甚至导致死亡，死亡率高达9% 34%［1-3］。
导致TP 死亡率高居不下的原因主要有：⑴早期诊断困难，20% 40%的患者发病12h 内腹部CT 示胰腺未见明显异常［4-5］，且由于腹部外伤的掩盖，上腹痛的临床症状不明显。
部分患者因腹部外伤行开腹手术后，出现上腹痛，临床医师误诊为切口疼痛而给予镇痛治疗，导致病情进一步恶化。
最终，患者因严重的全身系统性炎症反应，大量的炎性渗出导致低血容量性休克、多脏器功能衰竭，甚至死亡。
⑵早期处理困难，创伤性胰腺炎常常合并严重的腹部外伤、腹腔感染、多发伤等，部分患者需行开腹手术引流，手术时机难以把握。
⑶后期感染控制困难，TP 患者可合并有胰腺坏死组织感染，导致脓毒症和多脏器功能衰竭等，后期的手术引流也是治疗难点。
本文就创伤性胰腺炎诊疗的研究进展作一综述。
现报道如下。
1TP 发生机制刀伤或枪伤是战时胰腺创伤最常见致伤原因，大约20% 30%的腹部刺伤患者发生胰腺创伤，腹部贯通伤更容易导致胰腺创伤。
胰腺因处于腹膜后的位置，位置较深，腹部钝伤不太容易导致胰腺创伤。
多数情况下，钝伤所致的胰腺创伤是由突然局部力造成的上腹部胰腺损伤或压缩性脊柱损伤，如骑自行车突然刹车导致上腹部高速撞向车把。
钝伤更常见于儿童和青少年，因其缺乏保护性的脂肪组织。
胰腺创伤常常合并其他损伤，60%合并肠瘘，而90%涉及至少一个其他腹部器官损伤［6］。
同时，腹部创伤后也需要注意合并胰腺创伤存在的可能性。
腹部手术中的挤压、牵拉等也可导致创伤性胰腺炎。
2临床诊断2.1临床表现急性胰腺炎典型的症状为上腹部疼痛、白细胞增高、血清淀粉酶升高（正常值上限的3倍）［7］。
胰腺创伤常常导致创伤性胰腺炎，因胰腺位于腹膜后，导致症状不明显，上腹痛等临床表现容易被腹部其他部位创伤症状掩盖，增加了创伤性胰腺炎的诊断难度。
且创伤有时间依赖性，需要特别注意部分患者在创伤后几天再发创伤性胰腺炎，否则易导致误诊、漏诊。
对于腹部创伤的患者，临床医师应注意，防止因漏诊、误诊而错过最佳的早期治疗时间。
2.2实验室检查检查血清或进行诊断性穿刺，取腹腔渗出液中的淀粉酶值。
淀粉酶升高对诊断有意义，但淀粉酶与创伤性胰腺炎病情严重程度相关性较差。
十二指肠损伤、肝外伤、头部外伤、酒精中毒的患者中，血清淀粉酶皆可升高［2，8］。
持续升高的淀粉酶是在创伤性胰腺炎诊断中更可靠的指标，但并不与损伤的严重程度相关［9-11］。
腹腔渗出液中淀粉酶水平的升高比血清淀粉酶更可靠。
血清脂肪酶也并非特异性的指标。
2.3影像学检查影像学在诊断、评估和随访创伤性胰腺炎中起到不可或缺的作用。
创伤性胰腺炎在影像学上并无特异性，通常与其他类型的急性胰腺炎没有区别。
2.3.1腹部X线检查腹部X线平片在创伤性胰腺炎中是非特异性的，并不能用来诊断创伤性胰腺炎。
其价值在于检测穿透性创伤中的腹腔异物（如子弹）或肠瘘和肠梗阻等。
2.3.2超声检查腹部B型超声容易执行，且成本低，可作为急诊情况的首选［11］，但腹部B型超声不足以诊断创伤性胰腺炎。
在后期随访中，B型超声对胰腺假性囊肿的诊断是可靠的，但其作用仍不能替代腹部CT。
在创伤患者中，胰腺局部肿大、胰周积液等常常提示创伤性胰腺炎，胰腺实质中断提示胰管断裂。
此外，创伤性胰腺炎常常伴随大量的胸腔积液，胸部B型超声有助于诊断胸腔积液。
超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在腹部实质脏器创伤诊断方面的优势逐渐明显，将诊断的敏感度及特异度提高到85%和90%。
注入造影剂后，加强病变与正常组织的回声对比，显示出胰腺断裂口的形状。
内镜超声（endoscopic ultrasonogra-phy，EUS）由于探头靠近胃肠壁，避免了腹壁、管腔内气体、骨骼等干扰，对于胰腺损伤的敏感性与CT 检查相似。
2.3.3腹部CT检查对于怀疑胰腺创伤或创伤性胰腺炎的患者，腹部CT是最简单的、侵入性小的诊断方法［12］，是诊断创伤性胰腺炎的金标准，为血流动力学稳定的患者首选影像检查方式。
研究显示，创伤性胰腺炎CT分级与病情严重程度有良好的相关性［13-14］，见表1。
但在创伤后12h内，20% 40%的胰腺创伤患者可无明显的胰腺创伤影像［15］。
目前，多排螺旋CT因扫描快，大大减少了肠道伪影，而被广泛应用于创伤性胰腺炎的诊断。
胰腺创伤的直接征象包括胰管断裂、胰腺横断、胰腺不均匀强化，胰管断裂常常伴有出血和胰腺假性囊肿。
胰管断裂间接征象包括胰周脂肪间隙增厚、胰周积液等。
表1创伤性胰腺炎CT分级CT分级CT表现A级急性胰腺炎和（或）胰腺浅表部位浅裂伤BⅠ级胰腺远端深部裂伤BⅡ级胰腺远端横断CⅠ级胰腺近端深部裂伤CⅡ级胰腺近端横断2.3.4磁共振胰胆管成像（MＲCP）与经内镜逆行性胰胆管造影术由于胰腺创伤患者的预后很大程度上取决于胰管的完整性，因此评价胰管是必不可少的。
以往经内镜逆行性胰胆管造影术（endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，EＲCP）是评价胰管完整性的唯一方法，但最近磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MＲCP）因其非侵入性、无射线、无造影剂等优点，在某些情况中逐渐取代EＲCP，且其在诊断胰管断裂上可与EＲCP相媲美。
然而，MＲCP仍不能完全代替EＲCP，因EＲCP可直接在内镜指导下对胰胆管局部治疗，且研究显示EＲCP分级与创伤性胰腺炎病情严重度明显相关［16］，见表2。
表2创伤性胰腺炎EＲCP分级CT分级CT表现Ⅰ级没有胰管损伤Ⅱa级支胰管损伤，损伤开口位于胰腺实质内Ⅱb级支胰管损伤，损伤开口位于胰腺实质外Ⅲa级胰体或胰尾部主胰管损伤Ⅲb级胰头部主胰管损伤2.4开腹探查目前，剖腹探查仍然是诊断创伤性胰腺炎最可靠的方法。
术中探查时，如发现腹膜、大网膜等组织有皂化斑；腹膜后、小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿；胰被膜有点片状出血、坏死、胰包膜张力明显增高伴胰周渗出可诊断为创伤性胰腺炎。
近年来，腹腔镜的探查应用逐渐增多，腹腔镜下可以初步确定损伤类型，对是否进行开腹手术治疗以及手术方式的选择具有指导意义。
3胰腺器官损伤分级胰腺创伤分类是根据胰腺实质损伤和胰管损伤情况分级的，可以精确地描述胰腺损伤情况、指导治疗，且方便国际交流。
胰腺器官损伤分级（or-gan injury scaling，OIS）是由美国创伤外科协会（A-merican association for the surgery of trauma，AAST）提出的，目前被国际广泛接受。
OIS将胰腺创伤分为5个等级，研究显示其与创伤性胰腺炎病情严重程度紧密相关［17］。
见表3。
表3胰腺器官损伤分级等级损伤损伤描述Ⅰ级血肿无胰管损伤的微小挫伤撕裂无胰管损伤的浅裂伤Ⅱ级血肿无胰管损伤的较大挫伤或组织缺损撕裂无胰管损伤或的较大裂伤或组织缺损Ⅲ级撕裂远端横断或伴胰管损伤的实质损伤Ⅳ级撕裂近端横断或累计壶腹部的实质损伤Ⅴ级撕裂胰头完全断裂4治疗方法创伤性胰腺炎的患者多合并出血和腹腔内器官损伤，在处理胰腺局部损伤之前，必须保证患者基本生命体征平稳。
治疗重点包括控制腹腔大出血、防止或引流肠内容物。
主要根据患者主胰管的完整性、胰腺实质的损伤程度、损伤的部位、血流动力学情况和相关器官的损伤程度决定是否需要行早期急诊手术。
对仅有孤立的胰腺损伤或胰腺浅表部位撕裂而无胰管损伤的患者，可行保守治疗。
主要治疗方法包括促进胃肠道恢复、胃肠减压和肠内营养支持等。
EＲCP可以很好地显示胰管损伤的位置，并可在内镜指导下行引流术，对部分早期的胰管损伤和晚期的胰管并发症有很好的疗效。
然而，主胰管损伤患者应在24h内行急诊手术清创引流，否则死亡率将急剧增高。
胰腺损伤的OIS系统有助于指导合理治疗，可以明显降低病死率，见图1。
I级和Ⅱ级胰腺损伤，可行保守治疗或微创引流，EＲCP放置支架引流或B超、CT引导下引流。
对于Ⅲ级及以上患者，则需要外科干预，改道或引流。
具体手术方式主要根据患者主胰管的完整性、胰腺实质的损伤程度、损伤的部位、血流动力学情况和相关器官的损伤程度进行选择。
血流动力学不稳定的患者，手术应分为早期损伤控制性手术、复苏和晚期确定性手术。
研究显示，早期损伤控制性手术可以明显降低创伤性胰腺炎患者的死亡率［18-19］。
对于不同分级的胰腺损伤，损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）的初始手术方式不同：（1）胰腺Ⅲ级损伤，可选择快速止血、简单清创后远端主胰管置管外引流。
（2）胰腺Ⅳ级损伤：①未累及壶腹部且主胰管完好者，可行胰腺近端缝扎、胰管外引流、胰周引流术，待病情稳定后再行胰体空肠吻合术，胰液内引流；②累及壶腹部损伤者，可行胰十二指肠切除，但不行消化道重建。
胰颈部横断缝扎，并横断缝闭幽门、近端空肠，迅速切除胰头及十二指肠；结扎胆总管，并置管外引流；胰管置管外引流；（3）胰腺Ⅴ级损伤：胰头部、十二指肠严重广泛破坏时，可行胰十二指肠切除。
图1胰腺创伤患者的处理流程5结语综上所述，创伤性胰腺炎不常见且诊断困难，容易漏诊、误诊。
腹部平片、B超、CT、MＲCP、EＲCP 和淀粉酶等有助于诊断创伤性胰腺炎。
根据胰腺损伤的具体情况和相关器官的损伤程度，选择具体的治疗手术有助于降低患者死亡率。
对于血流动力学不稳定的患者，损伤控制性手术有助于降低整体死亡率。
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