在工厂的磨光器(一种 庞大滤水器)存在着一个相对日常的阻 塞，它会造成湿气泄漏到通风系统中,从而不经意的启动两个 阀门，关闭冷冻水流到锅炉中。
Post Mortem Analysis事后分析
(2) Like all nuclear reactors, Three Mile Island had a backup cooling system for precisely this situation. But on that particular day, for reasons that no one really understands, the valves for the backup system weren‟t open. Someone had closed them. 如所有的核反应堆一样，三哩岛针对这种情况正好有一个备用 的冷却系统，但在那特别的一天，没有谁知道真正原因，备用 系统的阀门没有打开，有人关闭了它们。
• 只要立即下定决心并为之奋力一击时，你会发现卓越并不 困难，然后你将会发现生活为此提供的回馈有多么的令人 惊喜.
6
Quote 引用
Intellectuals solve problems 智者解决问题
Geniuses prevent them!!!
天才预防问题的发生
Albert Einstein
Quote From Steve Jobs乔布斯名言
成为品质的标杆。有些人并不适应追求卓越的文化
5
Full Quote from Steve Jobs乔布斯名言摘录
• 成为品质的标杆。有些人并不适应追求卓越的文化。 • 迈向卓越的道路从来就没有捷径！
• 你必须把追求卓越作为信奉的首要准则。
• 充分运用的你才华，能力和技巧，并愿意多付出一些，从 而走在别人的前面。 • 以更高的标准来要求自己并专注于细节, 这样做真的能够 产生巨大的差异。
品质哲理
What is Important?什么最重要？ Thruput?
产量？
Revenue?
产值？
Profit?
利润？
Quality?
质量？
Cost is more important than Quality, but Quality is the best way to reduce cost – Taguchi
成本比品质更重要，但品质是降低成本的最有效途径。
Quality means never having to say you are sorry to your customer – Anand P Shah
品质意味着你永远不需向客户道歉。
检查与品质
• 品质并不是靠检查出来，而是靠生产出来的； • 检查是生产管制的基本职能，但它并不属于品质管制所致力的； • 检查只是把所制成的，与规格要求的，作一个比较； • 如果产品在第一次便做得对，便可消除废料、返工率及减少客户 投诉； • 品质管制只是为向顾客确保产品的质量所作的努力。
而期待不同的结果。
My Favorite 座右铭
Never time enough to do it right, but always time enough to do it twice
从未有足够时间去做好， 但总有足够时间去做第二次。
Three Mile Island 三哩岛核泄漏事故
One of the most famous accidents in history was the near meltdown at Pennsylvania‟s Three Mile Island nuclear station in 1979. Three Mile Island so traumatized the American public that it sent the US nuclear power industry into a tailspin from which it has never fully recovered. But what actually happened at that nuclear reactor began as something far from dramatic. 历史上最著名的意外事故之一是于1979年发生在美国宾夕法尼亚州三哩岛的核事 故. 三哩岛的核事故使美国公众备受精神创伤，以至于美国核工业从此陷入了一撅 不振的困境中.但在核反应堆上所发生的这一切却是由极具戏剧性的事件而导致
Post Mortem Analysis事后分析
As sociologist Charles Perrow shows in his classic Normal Accidents, 正如社会学家查尔期在其名著“正常的意外事件”中的阐述： (1) There was a relatively routine blockage in what is called the plant‟s „polisher‟ – a kind of giant water filter. The blockage caused moisture to leak into the plant‟s air system, inadvertently tripping two valves and shutting down the flow of cold water into the plant‟s steam generf Insanity – Albert Einstein爱因斯坦对精神错乱的定义
• Insanity…‟doing the same thing over and over again and expecting different results‟
精神错乱：一遍又一遍地重复同一件事
3
Company Confidential
4
Darwin 达尔文
“It is not the strongest species that survive, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change”
不是最强的种类能生存，也不是最聪明 的能生存，而是对改变反应最迅速的。