证明材料
□三级贫困证明 □残疾证 □特困户 □低保户 □其它:
家庭支出
□兄弟姐妹中有上大学 □弟、妹上高中
□家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（例：母亲，**病）：_________________________
家庭详细地址
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
个人及家庭情况调查表
姓 名
性 别
出生年月
班级
入学前
户 口
□城镇 □农村
政治面貌
家 庭
人口数
父母情况
□父母双亡或烈士子女 □父或母一方去世 □父或母残疾或自身残疾 □父母务农，收入仅供自用 □父母一方打工，一方务农或下岗未就业
□父母双方下岗未再就业 □父母双方打工 □父母离异 □其它:
家庭收入
□家庭人年均纯收入2300元以下（国家贫困线以下）
本次申请奖、助学金类别
□国家励志奖学金 □国家助学金
本人承诺：
以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。
签名：
□家庭人年均纯收入2300-4800元（人月均收入400元以下）
□家庭人年均纯收入4800-7200元（人月均收入400-600元）
□家庭人年均纯收入7200-9600元（人月均收入600-800元）
□家庭人年均纯收入9600-12000元（人月均收入800-1000元）
□家庭人年均纯收入元（人月均收入1000-1200元）
家庭欠债情况：其他情况：
本人手机品牌型号/购买价格
/ 元
个人电脑
□有 □无
生活费
/月
饮食消费
/月
服装、护肤化妆品消费
/月
办理生源地贷款
□是 □否
本学期累计旷课： 学时
累计挂科： 门
上学年奖、助学金获得情况（写明等级）：
勤工俭学
□有 □无
获得荣誉
无偿献血
□有 □无
参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况