为了切实保障学生在本家教辅导班学习期间的安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合本家教辅导班实际，对学生提出明确要求，希望家长全面配合教育工作，共同教育管理学生。特制定以下内容：

1、辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。

2、在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，该辅导老师承担相应的责任。

3、学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》、《中小学生守则》及《家教辅导班学生管理制度》，并时时处处注意安全。

4、学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前______分钟亲自来电说明情况。

5、辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6、不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7、不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8、课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹等。

9、学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反社会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责

任。对于家庭住址离辅导班较远的学生，必须由家长按时接送学生。特殊情况未按时接送学生必须提前5分钟亲自来电与辅导班老师说明情况，并进行灵活处理。

10、监护人或家长自愿接受本家教辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成本家教辅导班的学习任务。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在辅导期间配合辅导班抓好安全工作。做好安全教育，有安全才有希望。让孩子全面发展，使学生在本家教辅导期间得到最大的进步和提升。本安全责任协议书由家教辅导班老师和家长（或监护人）共同签订，一式二份，辅导班和学生监护人各执一份。

辅导老师（签字）：

家长或监护人（签字）：

学生（签字）：

签名时间：年月日