人身保险合同纠纷案例
【篇一：人身保险案例及分析】
1.1最大诚信原则
案例1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案
[案情简介]
1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，
保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提
出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。
保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等
多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关
于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部
填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。
保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。
刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如
实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员
甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就
是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员
甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后
果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳
了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》
第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人
和受益人的解释。
保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履
行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对
告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具
有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，
亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此
而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知
的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐
瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险
人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险
金的责任，并不退还保险费。
[案情分析及结论]
1．本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保
中内容经过投保人亲笔签名确认，
投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的
真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里
否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投
保人违反如实告知义务是毫无疑问的。
2．《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也
必须以书面告知形式履行告知义务，
否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保
人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以
书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。 3．假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需
要对营销员的行为承担责任，对投
保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员
合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如
实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。
4．保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有
足够重视，替投保人填写投保单
的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故
意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。
[本案启迪]
1．投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才
能真正发挥保险的保障功能。
2．为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确
提示客户，一切告知均以书面为准，
其他形式的告知均属无效。
3．
营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以
避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。
案例1.1.2 因体检报告而引发的纠纷案
[案情简介]
1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险
金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“t5+
胸片+ecg”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和
肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费
承保。
1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置
换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。
保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5
月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险
人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。
在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的
要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保
险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保
险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说
问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没
有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣
膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精
神损害共计3万元。
保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的
丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体
检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保
人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保
险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出
的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理
取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及
如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验
结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去
保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的
依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按
增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和
哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方
主张该项权利。
[案情分析及结论]
保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆
向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公
司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别
是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是
否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保
人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有
履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发
生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体
检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神
损害并要求赔偿的说法是没有根据的。
[本案启迪]
案例1.1.7 体检出错责任纠纷案
[案情简介]
裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公
司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病
不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未
履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。
裴某在诉讼中陈述：1999年12月，自己在被告义务人员的多次上
门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的
教育医疗综合保险计划为儿子投保。在正式签订保险合同之前，由
被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生
当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前
活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。
保险公司的拒赔理由有三：
1．作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实
告知，使其儿子带病投保。
2．由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为
被保险人作简单的ct检查，一些疑
难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。
3．体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公
司选择，医生与保护联合作弊，故
意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不
能把医院的体检合格证明当作
是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。
[案情分析及结论]
一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由
于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；
体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了
保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与
被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有
效合同。
第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性
心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体
检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第17条规定：投
保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付
保险金的责任，但可以退还保险费。
还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保
险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，
作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特
别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别
明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节
约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险
公司难辞其咎。
[本案启迪]
案例1.1.9 保险公司告知对象纠纷案
[案情简介]
2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生
系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限
自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投
保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同
意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈
述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一
部分。”
被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健
康状况一栏上注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院
治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性
心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日
黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住
院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司
提出索赔申请。
保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《祝愿医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填
写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的
费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。
黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。
原告诉称：《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保人为学生或
学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明
义务；保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适
用那种公费医疗的标准。因此，责任在保险公司一方，应承担保险
金的赔付。
[案情分析及结论]
解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投保人意味着不
同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而
决定了合同约定的责任免除条款有效与否。团体人身保险以团体为
投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险
公司投保的保险。显然，本案中，学校是投保人。
法院审理认为：
1．诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保
手续，并统一向保险公司交纳保险
费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。
2．黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。保险公
司可不承担对黄某的给付责任。但
是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主
义行为，并不违反法律的规定，
可以采纳。
3．黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，已置换进口
人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择
使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用
国产瓣膜才能在公费医疗范围
内赔付。
[本案启迪]
团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的
人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保
险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。
[案情简介]
1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险
和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，
被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被
对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害
一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明
确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司
以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作
出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。
原告诉称：被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风
险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人
免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。
保险人辩称：触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并无不当。
[案情分析及结论]
“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。
违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。
法官基于上述理由，做出判决：
1．违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实
含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人
的真实本意。
2．就被保险人违法而言，《保险法》第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚
至未将过失犯罪纳入其中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。
保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，
且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并
且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。
[本案启迪]
1．条款应当严密。条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保
险人必然承担不利的法律后果。
2．条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双
方具有举足轻重的意义。
3．
1.2保险欺诈
案例1.2.1
[案情简介]
1997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某前来报案，称被保险
人袁某雨8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属
已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。
保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公
司提交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明。死亡证明填
写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。
保险公司认为：仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不
能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意
外事故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险
人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。保险公司要求朱某向法院
提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。朱某坚持要
求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。
保险公司经调查分析，从中发现许多疑点：1。远谋离职后无固定工
作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；2。袁某与朱
某离婚多年，却将朱某指定为受益人；3。被保险人姐姐与被保险人
前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。
综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。 1999年1月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。1月27日下午，被保险人袁某被公安机
关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。在审讯中，袁某等人对自
己的犯罪行为供认不讳。
袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把
主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的
骗赔方案。1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一
个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。就这样，
一起有预谋的诈死骗赔案诞生了。
[案情分析及结论]
死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包
括生理死亡和宣告死亡。
在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此
问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下
落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，
保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金
的人应返还保险金。
保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法
律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履
行死亡保险金的给付义务。宣告公民死亡的权力属于法院，医院对
于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的
人员做出已经死亡的判断。
[本案启迪]
案例1.2.3
[案情简介]
2000年3月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外
【篇二：典型人身保险案例解析】
人身险理赔的案例
人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种
状态——生存或死亡，人的身体也有两种状态——健康不健康，以
生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和
残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死
亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保
险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五
花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。
这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产
保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展
潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。似乎也应了大数法则，
发展快，业务量大，问题也多。在人身保险经营实务中，经常发生
一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，
有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身
上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险
公司的。及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司
的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维
护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。本章
所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。
案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任
一、案例
2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，
保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗
保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，
告知既往身体健康。被保险
人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以
标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。
2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适
三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故
申请保险金。
接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是
肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他
肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。
针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系
因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人
不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居
住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月
向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓
名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被
保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被
保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声
明的那样为健康体。
据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足
以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权
解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，
于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。
受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。
庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有
向
他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签
名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或
手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终
身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的
是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，
保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中
有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐
瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。
被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十
分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作
为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款
的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。
（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查
并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未
履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费
率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无
特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这
明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎
病史，带病投保。
法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一
定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。
二、案例评析
1．保险公司在核保过程中存在严重的过失
被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。随意相
信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造
成的后果自然应由保险公司承担。
2．法院判决合理
从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策
划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告
不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。然而，保险公司
却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正
当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其
在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。
三、相关分析
抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人
过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许
多启示。
1．保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处
保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其
是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和
被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公
司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。而
某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更
有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。以便其
投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。这些做法给保险公司的
业务的发展带来巨大的隐患。
《保险法》第125条规定：“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人
收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单
位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公
司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要
为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的
违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按
照《保险法》的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律
官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。
2．应加大核保环节的风险控制
核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。
同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。
3．保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在《民法通则》、《合同法》中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不
【篇三：【合同案例法庭实录】人身保险合同纠纷】人身保险合同纠纷
原告张某，男，汉族，1973年6月23日出生，住**市昌平区回龙观龙兴园北区19-3-202室。
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所**市**区金融大街23号平安大厦。
负责人罗某，**保险股份有限公司北京分公司总经理。
委托代理人任某，女，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区金融大街23号平安大厦。
委托代理人尹某，男，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区金融大街23号平安大厦。
原告张某（以下简称原告）与被告某某保险股份有限公司北京分公
司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，公开开
庭进行了审理。原告张某，被告的委托代理人任某、尹某到庭参加
了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2005年11月2日，原告向被告购买了平安康盛终身男
性重大疾病保险（2004）。保险合同关于保费一项约定：标准保费
每年3880元，职业及弱体加费每年320元，保费合计每年4200元，交费年期为20年。投保后，自2006年至2007年即第2、第3保单年度，原告参加体检，体检结果均显示肝功能各项指标正常。原告
在2007年12月即第3份保单年度交费时提出，就职业及弱体加费
一项变更合同约定，遭到被告拒绝。现要求1、被告返还原告第1、
第2保单年度职业及弱体加费640元；2、被告不得向原告收取第3-20保单年度职业及弱体加费5760元；3、被告承担原告申请恢复合
同效力进行体检的相关费用并继续承担保险费责任；4、诉讼费用由
被告承担。
被告辩称，原、被告双方经共同确认达成的和议，我公司的收费标
准不存在任何过错，原告的诉讼请求无法律依据，不同意原告的诉
讼请求。
经审理查明，2005年11月2日，原告购买了被告平安康盛终身男
性重大疾病保险（2004）。标准保费每年3880元，交费年期20年。2005年11月29日，被告向原告出具核保决定通知函，审核意见加
费每年320元，共20年。原因体检乙肝e抗体和核心抗体阳性。原
告签字接受核保决定。2005年、2006年原告连续两年按约向被告交纳了保费。2007年12月原告向被告提出，要求就职业及弱体加费
一项变更合同约定，被告未能同意。以上事实，有原、被告向法庭
提交的交费凭证、保险合同条款、体检报告、投保书、核保决定通
知函及当事人的陈述在案佐证。
本院认为，合同是当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系
的协议，是当事人的真实意思表示，并应当通过平等自愿的协商达成，在签订过程中遵循诚实信用的原则。原、被告双方签订的平安
康盛终身男性重大疾病保险合同，符合有关法律的规定，是双方当
事人的真实意思表示，为有效合同。原、被告在达成合同意向后，
经被告审核，并向原告出具核保决定通知函，该函件系合同的重要
组成部分，在审核后被告增加每年度加收职业及弱体加费，共计20年，原告接受核保决定，并签字确认，至此双方已就加费达成共识，
现原告单方提出要求变更合同内容，因双方不能达成一致，对于原
告要求返还已交纳的弱体加费部分及免交未交纳部分的诉讼请求，
因无事实与法律依据，本院不予支持，双方应按合同的约定方式继
续履行。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，判决如下：
一、原告张某与被告某某保险股份有限公司北京分公司签订的平安
康盛终身男性重大疾病保险合同合法有效按原约定方式继续履行。二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
篇一：曾某某诉某保险公司等保险纠纷案 曾某某诉某保险公司等保险纠纷案 ________________________________________________________________________________ _______ （2010）黄民五（商）初字第7019号 民事判决书 原告曾某某。 委托代理人胡某某。 委托代理人方隽，上海市经建律师事务所律师。 被告上海某国际旅行社服务有限公司。 法定代表人余某某，董事长。 委托代理人刘巍嵩，上海金澄律师事务所律师。 被告某保险股份有限公司上海市分公司。 法定代表人肖某，副总经理。 委托代理人张某，该公司员工。 委托代理人尤某，该公司员工。 原告曾某某诉被告上海某国际旅行社服务有限公司(以下简称某旅行社）、被告某保险股份有限公司上海市分公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年12月20日受理后，依法适用简易程序，于2011年1月10日公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。嗣后转为普通程序，依法组成合议庭，于2011年3月22日再次公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、胡某某，被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曾某某诉称，2009年9月4日，原告与某旅行社签订了《上海市国内旅游合同》（以下简称旅游合同），由某旅行社投保了集体意外险。同月16日，原告在旅游途中被旅游品摊点遮阳伞支架的石墩绊倒。同月18日，原告一行人回到上海。次日，原告至上海市第五人民医院治疗，后确诊为右侧第3-6肋骨骨折，左侧第2-6肋裂纹骨折，诊断为胸挫伤，胸多发性骨折。同年12月3日，经华东政法大学司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定结果为原告因旅游中摔伤，导致胸部挫伤、多发性肋骨骨折（共九根），评定为九级伤残，酌情给予伤后营养3个月，护理2个月。原告认为旅游合同中明确约定原告投保某保险公司的旅游人身意外险，70周岁以上老人赔偿限额为人民币75,000元。然而，在事故发生后原告才被告知伤残等级达七级以上才能获得赔偿。现原告诉至法院请求判令两被告赔偿原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金28,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计38,417.30元。 庭审中，原告变更为请求判定被告某保险公司支付原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金31,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计41,417.30元；被告某旅行社承担连带赔偿责任。 原告为支持其诉称提供如下证据：1、旅游合同、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票，旨在证明原告投保了被告某保险公司的旅游意外险；2、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，旨在证明原告伤残情况；3、华东政法大学发票联，旨在证明原告支付了鉴定费； 4、上海市华东医院、上海市第五人民医院门急诊医疗费清单、诊断报告单及病史记录，旨在证明原告就诊情况及所支付的医疗费为2,249.30元； 5、车费发票，旨在证明原告支付的交通费； 6、非税收入一般缴款书，旨在证明原告支付的查档费。 被告某旅行社对于车费发票有异议，认为该证据形成时间为2009年12月27日，与原告就诊、
合同编号：人身意外伤害保险合同 投保方（甲方）：供电公司公司保险方（乙方）：
投保方：供电公司公司（以下简称“甲方”）保险方：（以下简称“乙方”） 经甲方（单选）：□公开招标、□邀请招标、□竞争性谈判、□询价、□单一来源谈判，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及其他法律法规的规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保其在职员工人身意外保险事宜，达成如下合同。 第一章合同标的及构成 第一条合同标的为甲方向乙方投保其年度在职员工人身意外保险。共计职工人。本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二章保险期限 第二条员工人身意外保险期间为12个月，自年月日零时起至年月日二十四时止。甲方如提前申请退保或保单保险金额为零时，保险责任即时终止。 第二章合同的内容 第三条甲方就其公司在职员工人身意外保险，委托给乙方进行运作管理，乙方收取元服务费用，对被保险人发生的人身意外费用，按甲方的报销规定在委托的人身意外保险金中给付。 第四条乙方根据《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体定
期寿险条款》等相关条款进行承保，承诺对委托的人身意外保险资金按合同约定进行保值增值，乙方承担人身意外费用理赔相关服务。 第三章保险金额及保险费 第五条保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。甲方于年月日前向乙方缴纳年度的保险费圆。保险金额为元/人，共计圆（￥元），保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额一经确定，中途不得变更。甲方在付清保险费后，乙方开始履行保险责任。 第六条保险费按年度计算。甲方应按以下方式向乙方支付保险费： 第四章双方权利义务 第七条甲方应如实填写投保单并回答乙方提出的询问，履行如实告知义务。甲方故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，乙方有权解除本保险合同，且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故，乙方不负给付保险金的责任。甲方因过失未履行如实告知义务并且足以影响乙方决定是否同意承保或者提高保险费率的，乙方有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，乙方不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。 第八条甲方应在订立合同时或按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故，乙方不承担保险金给付责任。
人身保险合同纠纷案例 【篇一：人身保险案例及分析】 1.1最大诚信原则 案例1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案 [案情简介] 1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险， 保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提 出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。 保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等 多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关 于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部 填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。 保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。 刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如 实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员 甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就 是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员 甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后 果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳 了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》 第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人 和受益人的解释。 保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履 行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对 告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具 有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后， 亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此 而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知
在人身保险合同纠纷中对于某条款理解有歧义，法院如何裁判 案情简介： 原告甲。委托代理人乙。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司。委托代理人丙。 原告甲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，原告之妻于2011年为原告在被告处投保了丁人生终身寿险，双方约定保险期间自2011年3月11日零时起至终身止，原告方每年向被告交纳保险费3992元。2013年7月13日原告突发疾病，经医院初步诊断原告患有高血压病，主动脉压层等疾病住病治疗。同年7月23日原告行主动脉夹层腔内修复术，于同年8月3日原告病情稳定后回家休养，本次住院共花费152862.8元。在与被告所签订的人寿保险合同中，明确承保主动脉手术的疾病，属于被告所承担的保险责任范围。请求法院判令被告履行给付保险金额8万元并承担本案的诉讼费及代理费。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司辩称，被保险人此次手术达不到保险条款约定的重大疾病赔付条件，根据保险条款约定，被保险人的手术没有进行开胸或开腹，而是通过血管进行的主
动脉夹层腔内修复术，不符合理赔条件，应当依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2011年3月11日原告的妻子靳某为原告甲向中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司投保了八份丁人生（C款）终身寿险（分红型）和附加丁人生重大疾病保险。保险期间为自2011年3月11日零时起至终身止，交费方式为按年（15次交清），每期保费合计为3992元，基本保险金额为10000元／份×8份=80000元。保险公司制定的附加丁人生重大疾病保险条款中约定："2.3在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险：若被告保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加队合同约定的重大疾病（无率一种或多种，下同）②被保险人年满18周岁的，我们按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金。""9本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：9.1.25主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。 主动脉指胸主动脉和腹主动脉动，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。"
团体人身意外伤害保险合同条款 团体人身意外伤害保险合同条款 保险合同的构成 第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 投保围 第二条年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。 对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。单位投保时，其投保人数必须占在职人员的75％以上，且投保人数不低于8人。 保险责任 第三条在保险期间，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的；保险人依照下列约定给付保险金： （一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。 （二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。 （三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的＿，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。 2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和以保险金额为限。 责任免除 第四条因下列原因造成被保险人烧伤、残疾、身故的，保险人不承担给
1、田某为其妻子钱某投保了一份人寿保险，保险金额为10万元，田某为受益人。半年后田某与妻子离婚，离婚次日 钱某意外死亡，死亡前未变更受益人。对保险公司给付的10万元保险金，钱某的父母提出，田某已与钱某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？ ①人身保险合同订立时要求投保人必须具有投保利益，而发生保险事故时，或发生保险事故给付时，则不追究具有 保险利益。原因在于人身保险的保险标的是人的生命和身体，同时人寿保险具有储蓄性。②保险金应为受益人田某。 3、王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。 不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付 保险金。问保险公司应如何处理？ 根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在 本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿 作为遗产领取。 4、某车主投保机动车辆保险，保额为40万元。在保险期内先后发生数次保险事故，第一次车辆受损15万元，第二次 受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元。在前三次保险事故发生并获得赔偿后，投保人补充到了40万元的保额。问保险人应如何赔偿？ 因为机动车辆保险的历次赔偿?额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。在本案中，保险人在第一次事故后赔偿15万元，在第二次事故后赔偿20万元。这两次的赔偿金额均未达到保险金额不进行累加，所以在第三次事故后赔偿8万元。但第四次保险事故损失45万元，超出了保险金额，保险人赔偿40万元后保险合同终止。保险人对第五次事故损失不再承担赔偿责任。 5、某建筑公司以进口奔驰轿车向某保险代办处投保机动车辆保险。承保时，保险代理人误将该车以国产车计收保费， 少收保费482元。合同生效后，保险公司发现这一情况，立即通知投保人补缴保费，但被拒绝。无奈下，保险公司 单方面向投保人出具了保险批单，批注：“如果出险，我司按比例赔偿。”合同有效期内，该车出险，投保人向保险公司申请全额赔偿。此案该如何赔偿呢? 保险代理人误以国产车收取保费的责任不在投保人，代理人的行为在法律上应推定为放弃以进口车为标准收费的权 利。保险人单方出具批单的反悔行为是违反禁止反言的，违背了最大诚信原则，不具法律效力。保险人单方出具批 单变更合同，是一种将自己意志强加于投保人的行为。批单不是协商一致的结果，不可能成为合同有效组成部分， 不影响合同的履行。而且保险公司不得因代理人承保错误推御全额赔付责任。《保险法》规定：“保险代理人根据保
浅析人身保险合同纠纷存在的问题 袁萍近年来，随着我国城乡居民家庭闲置资金用于保险领域投资比例的增多，保险客户与保险公司的人身保险合同纠纷也日益增多，人身保险合同纠纷中的法律问题日益显现，保险市场存在的问题也日益暴露。 一、特点分析 1、收结案呈上升趋势。2004年收案1件，2005年收案2件，2006年收案4件，2007年收案6件，每年呈上升趋势。 2、三大类险种均有涉及。在已审结的案件中，三大类险种均有涉及并有扩展的趋势。其中涉及疾病保险的有6件，意外伤害险的有4件，人寿保险的有3件。 3、原告诉讼请还应趋于多样化。过去的仅要求给付保险金，到现在要求解除合同并退还保险费、确认保险合同无效或者变更保险合同条款等; 二、存在问题 1、投保人缺乏法律常识。主要表现在： 第一，对人身保险合同纠纷的当事人诉讼主体地位缺乏认知。有的投保人对保险公司的营业部及其分公司的诉讼主体地位认识不足，本该起诉分公司的却起诉总公司或直接起诉没有独立诉讼地位的营业部;有的投保人混淆了投保人、被保险人和受益人的的内部关系以及其分别与保险公司的相互关系，本应由投保人主张要求解除保险合同的却误将被保险人或受益人列为原告，或者本应由
被保险人或受益人主张要求保险公司理赔的，却误将投保人列为原告，导致由于原、被告主体不适格被法院裁驳后进行重复诉讼。 第二，过分想念保险代理人的口头承诺，而轻视保险合同条款的书面约定。有的投保人以保险代理人的口头承诺与保险合同条款不一致为由，认为保险公司存在欺诈行为、要求撤销合同或者认为保险公司应当按照保险代理人的口头承诺进行理赔，但由于没有充分的证据证明，易陷入举证不能的尴尬境地。 第三，因未履行法定义务而导致保险公司拒赔。例如投保人作为保险合同的一方当事人，常常不履行如实告知的法定义务：有的投保人是由于一时疏忽过失未尽到如实告知义务，还有的投保人是由于缺乏诚信意识故意不履行告知义务，从而导致保险公司拒赔。 2、保险公司管理不够规范 第一，结保险业务员管理不到位。部分保险公司为了拓宽销售渠道，一味壮大保险业务员队伍，而不严把从业资格关，不考虑业务员的思想道德素质，允许没有保险代理资格证书的列证业务员对外开展销售业务，对有证业务员不进行充分的岗前业务培训，导致保险业务员队伍的整体素质参差不齐。 第二，对事务性工作管理不到位。有的保险公司不注重工作细节，经营过程中的营销理论、理赔管理、服务举措等工作存在许多薄弱环节。有的保险公司营销理念滞后，偏重短期利益，重点在于推销保险产品，而缺乏围绕满足投保人的需要开展包括保险市场的调查和预测、营销环境分析、投保人行为的研究、保险销售渠道的选择及售后服务等到整体营销理念，给人们造成厌烦情绪和逆反心理，损害了保险在人们心中的形象。
人身意外伤害保险理赔案例 李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 案情分析： 首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。
人身保险合同纠纷 原告张某，男，汉族，1973年6月23日出生，住**市昌平区回龙观龙兴园北区19-3-202室。 被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所**市**区金融大街23号平安大厦。 负责人罗某，**保险股份有限公司北京分公司总经理。 委托代理人任某，女，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区金融大街23号平安大厦。 委托代理人尹某，男，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区金融大街23号平安大厦。 原告张某（以下简称原告）与被告某某保险股份有限公司北京分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，公开开庭进行了审理。原告张某，被告的委托代理人任某、尹某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2005年11月2日，原告向被告购买了平安康盛终身男性重大疾病保险（2004）。保险合同关于保费一项约定：标准保费每年3880元，职业及弱体加费每年320元，保费合计每年4200元，交费年期为20年。投保后，自2006年至2007年即第2、第3保单年度，原告参加体检，体检结果均显示肝功能各项指标正常。原告在2007年12月即第3份保单年度交费时提出，就职业及弱体加费一项变更合同约定，遭到被告拒绝。现要求1、被告返还原告第1、第2保单年度职业及弱体加费640元；2、被告不得向原告收取第3-20保单年度职业及弱体加费5760元；3、被告承担原告申请恢复合同效力进行体检的相关费用并继续承担保险费责任；4、诉讼费用由被告承担。 被告辩称，原、被告双方经共同确认达成的和议，我公司的收费标准不存在任何过错，原告的诉讼请求无法律依据，不同意原告的诉讼请求。 经审理查明，2005年11月2日，原告购买了被告平安康盛终身男性重大疾病保险（2004）。标准保费每年3880元，交费年期20年。2005年11月29日，被告向原告出具核保决定通知函，审核意见加费每年320元，共20年。原因体检乙肝e抗体和核心抗体阳性。原告签字接受核保决定。2005年、2006年原告连续两年按约向被告交纳了保费。2007年12月原告向被告提出，要求就职业及弱体加费一项变更合同约定，被告未能同意。以上事实，有原、被告向法庭提交的交费凭证、保险合同条款、体检报告、投保书、核保决定通知函及当事人的陈述在案佐证。 本院认为，合同是当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，是当事人的真实意思表示，并应当通过平等自愿的协商达成，在签订过程中遵循诚实信用的原则。原、被告双方签订的平安康盛终身男性重大疾病保险合同，符合有关法律的规定，是双方当事人的真实意思表示，为有效合同。原、被告在达成合同意向后，经被告审核，并向原告出具核保决定通知函，该函件系合同的重要组成部分，在审核后被告增加每年度加收职业及弱体加费，共计20年，原告接受核保决定，并签字确认，至此双方已就加费达成共识，现原告单方提出要求变更合同内容，因双方不能达成一致，对于原告要求返还已交纳的弱体加费部分及免交未交纳部分的诉讼请求，因无事实与法律依据，本院不予支持，双方应按合同的约定方式继续履行。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，判决如下： 一、原告张某与被告某某保险股份有限公司北京分公司签订的平安康盛终身男性重大疾病保险合同合法有效按原约定方式继续履行。 二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
人身保险合同1 ()________代字第____号 委托方：_______保险公司______分公司(以下简称甲方) (被代理人) 住所：_____________________________________________ 负责人：___________________________________________ 受托方：___________保险代理有限公司(以下简称乙方) (代理人) 住所：_____________________________________________ 负责人：___________________________________________ 甲、乙双方根据《中华人民共和国保险法》、《保险代理人管理规定(试行)》等有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经协商一致，签订本保险代理合同。 第一条总则 1.甲方委托乙方在甲方授权范围内，以甲方的名义代理甲方办理人身保险业务，乙方在本合同有效期内，按照约定范围从事代理活动所产生的保险合同责任由甲方承担，甲方按本合同约定支付乙方代理费用(指代理业务的佣金、手续费，下同)。本合同及相关文件均不直接或间接构成甲方与乙方的员工之间有雇主和雇员关系。 2.乙方只为甲方代理人身保险业务，不得为甲方以外的保险公司代理人身保险业务。 保险代理合同范本 第二条代理范围 (一)业务范围 1.乙方代理推销甲方指定的保险产品(具体险种见附件一); 2.乙方代理甲方收取代理产品的首期暂收保险费; 3.乙方代理收取甲方指定的保险产品的续期保险费; 4.甲方以书面形式委托的其他特定事项。 (二)地域范围___________行政区域内。 第三条代理期限
险费及利息的，除投保人事前书面声明反对外，本公司将自动垫交其所欠的保险费及利息，使保险合同继续有效。”2003年3月，张某外出旅游，途中发生车祸死亡。张某的妻子持保险单到保险公司索赔，保险公司在了解相关情况后发现，张某没有在保单规定的期限内缴纳当期保险费，并超过了宽限期，根据保单的规定，合同的效力已经停止，保险公司不再承担向张某的妻子给付保险金的义务。张某的妻子认为，就算保单效力自动停止，依照保险单中保费垫交条款的规定，在保险费缴纳的宽限期终了的次日，保险公司应以投保人的责任准备金自动垫交其应缴的保险费，维持保单的效力，而且垫交保费应当具体到日。张某出险后保险公司至少应按垫交保费与应交保费的比例给付保险金。保险公司认为，按照保险单的约定，被保险人以年缴的方式交付保险费，在双方事前没有特别约定的情况下，保险公司不能片面更改为半年缴或季缴，因此也就无权通过改变保费交付方式而自动将其累积的责任准备金垫交保险费，本案保单因张某没有按期交费，其效力已随之中止，受益人无权再主张保险金。双方经过几次交涉之后未能达成一致，张某的妻子向法院提起诉讼。 第九章人身保险合同的变更与解除 9.1不予变更交费年限争议案 2003年1月3日，王女士与某人寿保险股份有限公司北京分公司分别签订了一份终身重大疾病保险合同和两份增额终身重大疾病保险（分红型）合同。交费期限分别为20年、20年和30年。合同签订后，王女士觉得交费时间太长，想变更交费时间。经与该人寿保险公司协商未果，她便将该公司告上法庭，要求以合同第七条第三款的规定，将三份合同的保险费交费期限均变更为10年。 9.2受益人的变更 1996年6月10日，刘某到某保险公司投保了人寿保险，保额为3万元，指定其妻子关某为受益人。后来，刘某与关某由于感情不和而离婚。不久，刘某又与林某结婚。婚后，刘某与林某便到当地司法局的公证处办理了一份写有“自本日起受益人由刘某的前妻关某变更为林某”的公证书。但是刘某未将公证书变更受益人一事通知保险公司。1998年8月12日，刘某到外地出差，在返回途中遭遇车祸身亡。刘某死后，林某即以受益人的身份向保险公司提出领取保险金的要求。保险公司在审查林某提交的资料和证明后，正式了林某与刘某结婚后，确实到公证处办理了变更受益人的公证书，但是，未将变更受益人的情况以书面的形式通知保险公司，因此认定该变更无效。保险公司按原合同的规定，将3万元的保险金付给原受益人及刘某的前妻关某。林某觉得保险公司这一做法太不近人情了，于是便到法院起诉保险公司。 9.3保险人不得随意解除保险合同 朱某在一家银行工作，收入较高，但朱某妻子所在工厂的效益却每况愈下。朱某出于对妻子养老问题的考虑，于1996年7月为妻子投保了个人养老保险，保险单中规定：被保险人55岁时，保险公司开始支付养老保险金，保险费按年缴纳。朱某投保时认为，即使妻子的单位将来发不出工资，妻子也可以从所购买的养老保险中获得相对稳定的收入。保单订立后朱某一直按期缴纳保险费。1999年7月又到了年缴保费的时候，朱某到保险公司交付当期保费，但保险公司却拒绝接收，并劝朱某退保，或者选择其他险种投保。朱某考虑到妻子已经53岁，再过两年就可以按照保险公司的规定逐年领取保险金了，而且以妻子现在的年龄重新投保成本太高：当前的保费高于原来水平；若以妻子现在的年龄重新投保必对应更高的保费标准；近两年妻子的健康状况不如从前，保险公司
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[案情] 1998年12月15日，周庆峰为其父周绍友向中国人寿保险股份有限公司如皋支公司（以下简称如皋人保公司）递交了人寿保险投保单，周庆峰亲笔填写了其中的1至3项，其余则由如皋人保公司经办人员代为填写了“重大疾病终身保险，保险金额10000元，保险份数10份，保险期间终身，保险责任1998年12月20 日12时起，缴费方式为年缴，缴费期间20年，保险费916元”字样。周庆峰在投保人处签名，并代周绍友在被保险人处签名，投保单由如皋人保公司收存。 同年12月18日，如皋人保公司经办人员收取了周庆峰缴纳的保险费916元，出具了保险费暂收收据，并向周庆峰签发了（98）1064794号保险单，保险单载明投保人周庆峰，被保险人周绍友，受益人周庆峰，保险名称为重大疾病终身保险，保障项目（给付责任）：身故、高度残疾，保险金额30000元，重大疾病，保险金额20000元；保险期限终身保险责任开始责任1998年12月18日零时起，缴费期间20年，缴费方式年交，保险费916元。在该保险单的“公司提示”栏内注明保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与本合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他约定书共同组成。 中国人寿保险有限公司重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）系中国人寿保险股份有限公司的前身中国人寿保险有限公司自行拟订，并于1998年9月22日在中国人民银行保险司备案，该重大疾病终身保险条款的第一条规定，“保险合同由保险单及所附条款、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明和其他书面协议共同组成”；第四条规定，“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”；第二十条释义条款的第一项明确规定“基本保额是指保险单所载明的保险金额”。 2003年10月20日，周绍友被确诊患慢性粒细胞白血病，该病属于保险条款规定的重大疾病。周庆峰遂依保险条款向如皋人保公司索赔，要求按条款规定给付保险金，如皋人保公司于2003年11月19日给付周庆峰了保险金20000元。 周庆峰领取20000元保险金后，认为保险单上关于重大疾病保险金额20000元是基本保额，如皋人保公司没有按保险单、保险条款约定的基本保额的二倍给付40000元保险金，周绍友遂于2004年1月12日向江苏省如皋市人民法院提起诉讼。 [审判] 江苏省如皋市人民法院经审理认为，周庆峰缴纳保险金916元，其意思表示应是投保10000元。根据保险法对保险金额的解释是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，也就是保险人根据投保人缴纳的保险金来确定给付保险金额的最高限额，符合重大疾病终身保险条款第二十条的释义，即基本保额是指保险单所载明的保险金额。因此周庆峰缴纳保险金916元，其对应的基本保险金额为10000元，应是无争议的事实。 根据重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）关于保险责任的条款规定，当保险公司认可被保险人确诊患重大疾病时，保险人按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。本案中，
读书破万卷下笔如有神 案例一： 刘辉于1997 年12 月5 日为其岳父李富国投保10 年期简易人 身险 15 份，受益人是李某6 岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998年，9月21 日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚。 刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。1999 年2 月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养。刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。 请问：该合同是否依旧有效？保险公司是否应该赔款？赔款的话应该赔给谁？ 答案：(1)这份保险合同有效。理由如下:刘辉具有投保人的资格，可以作为该合同的当事人。《保险法》第十二条中规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益”。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。从本案来看，刘辉在投保时与其岳父的关系，属于法律上规定的有赡养关系的家庭成员，即对其岳父是有保险利益的。虽然，刘辉后来离了婚，与其前妻之父不再有赡养关系，但刘辉征得
被保险人李富国同意，可以继续作为投保人为其投保。因此，这份保险合同在离婚后继续有效。 (2)刘辉完全履行了保险合同规定的义务。刘辉签定了合同，按照合同的要求，按期交纳保费，尽管保险期间婚姻关系发生了变化，导致了亲属关系的改变，但其义务的履行从未间断，直至被保险人病故。刘辉既然履行了义务，保险公司也应该履行自己的义务，即给付保险金。 (3)这笔保险金应给刘华。刘华是被指定为这笔保险金的唯一受益人，只有他才享有保险金请求权。虽然刘华是保险金的合法所有人，但是因其未满 10 周岁，属民法中规定的无民事行为能人，这笔保险金应由其监护人保管。 读书破万卷下笔如有神
关于人身保险合同复效条件的裁判规则 ——摘自《中国保险诉讼裁判规则集成》一书 安杰保险团队 投保人负有向保险人缴纳保险费的义务，在投保人未支付保险费的情况下，保险法规定了缴费宽限期，如果宽限期届满，投保人仍未缴费，保险合同的效力将中止。但在满足一定条件的情况下，保险合同的效力也可恢复。 一、相关规定 《保险法》第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。 《保险法》第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。 保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。 《保险法司法解释（三）》第八条保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。 保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。 保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。 法条解读：
保险合同复效即保险合同由于投保人主观或客观原因中止后，如果投保人希望恢复合同效力，就应在保险合同中止期间内向保险人提出复效申请，并补交保费及其他费用，符合保险合同规定的恢复效力的条件，保险合同效力恢复。但是，保险合同中止期间满两年后，保险人有权解除保险合同。如果保险合同中止未满两年，或者保险合同中止满两年后保险人尚未解除合同的，此时投保人提出保险合同复效申请，在被保险人不存在危险程度显著增加的情况下，保险人不能拒绝效力恢复。 复效的意义在于为了使保险单不致因投保人偶然遗忘或经济困难未能按期交费而导致合同失效，给予投保人保持合同效力的一次机会，弥补合同解除给未来生活或长期投资利益带来的损失。 二、典型案例 【保险合同复效需要同时具备三个条件：投保人向保险人提出合同复效的请求、投保人与保险人就合同复效达成协议、投保人补交保险费】在重庆五中院审理的中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司与江从银人身保险合同纠纷二审一案中【（2013）渝五中法民终字第03981号】，法院经审理查明，李银友与平安人寿公司签订了《人寿保险投保书》，保险条款“合同效力恢复”约定：“本合同效力中止后二年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按本公司规定提供被保险人健康声明书或本公司认可的医疗机构出具的体检报告书，经本公司审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费及利息的次日零时起，合同效力恢复。自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，本公司有权解除合同。” 重庆五中院认为，李某某于1999年10月投保平安康泰终身保险，保险费交费年期20年，交付方式为年交。自2008年10月起李某某即未再缴纳保险费，2008年12月本案所涉保险合同效力中止。保险合同复效需同时具备三个条件，一是投保人应当向保险人提出合同复效的请求；二是投保人应当与保险人就合同复效达成协议；三是投保人应当补交保险费。本案所涉保险合同的效力于2008年12月中止，李某某于2009年1月向平安人寿公司提出复效申请，但保险合同效力的恢复并不因投保人恢复效力的单方意思表示而恢复其效力，必须是保险人
合同编号：YT-FS-6618-55 个人人身意外伤害保险合同范本(完整版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
个人人身意外伤害保险合同范本(完 整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 第一章保险对象第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。第二章保险期限第二条保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。第三章保险金额第三条保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。第四章保险责任第四条本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1．因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。2．因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。3．因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。4．因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。第五章除外责任第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；1．被保险人的自杀或犯罪行为；2．被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；3．战争或军事行动；4．被保险人因疾病死亡或残废。第七条被保险人因意外伤残所支出的医
人寿保险案例汇编 一、人身保险条款的特殊条款 最大诚信原则和不可抗辩条款 1、1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理? 假如此事发生在美国，情况又该如何？假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理？ 答案：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能有不知道的，他却没有加以说明，问题有关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。 年龄误告条款 3、被保险人25岁时投保终身死亡保险,保额20000元,每年应缴保费55元,但由于投保时年龄误报为28岁,故每年实收保费为60元,10年后保险人发现,有哪几种处理方法?各应如何处理？ 4、被保险人51随时投保终身死亡保险,保额50000元,,但由于投保时年龄误报为48岁,故每年实收保费为400元。但是该保单允许投保的极限年龄为50岁，1年后保险人发现,应如何处理？假如是5年后发现又该如何处理？ 该条款规定，投保人在投保时误告被保险人的年龄、致使投保人支付的保险费少于或多于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险金额。如果发现投保时被保险人的真实年龄已超过可以承保的年龄限度，保险人可以接触合同，并将已收的保险费扣除手续费后，无息退还给投保人，但是自合同成立之日起逾2年后发现的除外。 受益人条款 5、刘辉于1997年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份，受益人是李某6岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998年9月21日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 1999年2月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。