学校辍学学生劝返工作记录卡（样表）
学生姓
名
性别
民族
就读
班级
照片
出生日 期
监护
联系电话
家庭住 址
辍学时间
家庭基本情况及辍学 原因分析
班主 任及 教师 第一 次劝 返情 况
劝返教师
学生态度
监护人态度
劝返工作方
法及措施
劝返成效
班主任意见：
班一任签字: 曰
班主 任及 教师 第二 次劝 返情 况
劝返教师
‘ 4 丨一•1 7
学生态度
监护人态度
劝返工作方
法及措施
劝返成效
班主劝返 情况
劝返领导
学生态度
监护人态度
劝返工作方 法及措施
劝返成效
学校意见：
学校负责人签字: -