北京市顺义区东海洪门诊部
X线检查知情同意书
患者姓名性别年龄科室
放射检查介绍：
放射检查是简便易行、无创伤的检查方法，能够帮助临床医师确诊许多疾病。

同时，在放射线影像的直接引导下，医生还可以为患者进行多项治疗。

一般情况下，射线检查是安全的。

放射检查注意事项、潜在风险和对策：
医生已告知我放射检查期间可发生的一些风险，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，我可与其讨论有关本人放射检查的具体内容和特殊问题。

一、一般注意事项
透视与拍片比较而言受到放射剂量要多，所以能拍片的就尽量不要透视。

孕妇及代孕妇女一般不宜接受射线检查和治疗。

检查时，所需投照的部位最好无纽扣、无金属物，务必请与医务人员合作，如有特殊原因难于合作时，要向医务人员说明。

检查过程中应将手机、磁卡、钥匙、膏药、项链、耳环等金属物品从检查部位取下。

二、我理解放射检查存在风险。

1、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：使用造影剂等药物可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。

2、可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

3、造影患者应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

4、我理解放射检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。

5、孕妇及代孕妇女接受放射检查可能导致胎儿先天性畸形。

6、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，放射检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的放射检查的注意事项、可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于放射检查的相关问题。

2、我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

3、我并未得到放射检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。

患者签名是否同意检查签字日期年月日患者家属/法定监护人/委托代理人签名
患者家属或法定代理人与患者关系
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的放射检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名（签字盖章有效）签名日期年月日
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