同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。 三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方 法。
四、我同意按医嘱要求的做定期检查。 同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而
全面的了解，我要求 _________ 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。
上上班时，因意外不小心 ****** 受伤，即刻被送至 ****** 医院住院治疗，现已临床治愈出院
康复中。 一. 乙方因此次受伤所有住院期间的治疗费用共计人民币
****** （￥ 00000 元）由甲方
全部支付，后续康复治疗费用、第二次手术费用、复查费用等应乙方要求以及医院病历记录
和医生建议，由甲方一次性支付给乙方。协议签定后乙方今后的一切相关费用及相关康复治
篇一：整形美容手术协议书 整形美容手术协议书
凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字：
三，对整容要有正确的心态
1 、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗
水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不
理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、 x 线和其他有关我的护理和治疗的调查，
我均授权。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
篇四：医疗机构合作协议 ( 范本 ) 图片已关闭显示，点此查看 *********** 合作协议书 协议号： 110-000 甲 方： 地 址： 法 人： 联系电话： 传真： 乙 方： 地 址： 法 人：
五、术中
术前所拟治疗方案已经患者认可，在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。
六、术后
1 、任何手术或治疗都有恢复期（轻者 1-3 个月，重者半年以上）并因患者的年龄、体
质、手术部位等情况不同而异，也可能两侧同时手术但恢复程度不一。手术后早期的肿胀变
Hale Waihona Puke Baidu
形青紫往往令人沮丧。即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。患者对此应有充分
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
1. 炎症与恶性肿瘤： 急性炎症、 急性冠周炎、 急性牙龈炎、 急性传染性口炎、 恶性肿瘤、
放射治疗后
2. 心脏病
3. 高血压：高于 180／ 100mmhg
4. 血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、
10 ．麻醉意外： 患者治疗多数必须在麻醉下进行。 目前麻醉多较安全有效， 正常麻醉未发现 影响智力、记忆力的情况。局部麻醉在打针时会有疼痛感。
11 ．植入物：整形整容有时必须有植入物。如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹 陷、皱纹充填。非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题，医生与患者都难以 预测，因各人体质而异。如若发生，可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应，可能 造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。可能需经多次处理或取出。
或其他反应。
3 、在现行的医疗水平下， 任何手术或治疗均有一定的并发症的可能 （不是一定会发生，
多数发生率很低， 有些仅见于文献报道） 。万一发生， 医生与患者应互相配合， 努力将并发症
的后果减到最小。
四、术前
1 、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。
2 、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。尤其是精神异常（包括家族
联系电话： 传真： 一、合作内容
二、合作期限
双方合作期限为：
年。自
三、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务：
年 月 日起至 年 月 日止。
图片已关闭显示，点此查看
（二）乙方权利与义务：
4 、乙方为甲方的会员提供手术价格优惠及相应折扣。 5 、乙方应向甲方支付网络使用费， 网络使用费根据会员消费总额计算， 使用费比例为： %
14 ．精神因素在治疗中起重要作用， 有的人不能承受他人的评论， 有的人要求过于完美， 有的人要求达到想象中的效果，反复要求修改，有的人想恢复年轻时的样子，有的人想做成 某人的形象，有的人不能等待恢复时间，有的人手术效果达到目的但总感到不理想，甚至没 有原因的不喜欢，要求修改或复原。如前所述，目前美容手术不能达到雕塑、画图、电脑制 作的效果，有些手术可以复原，有些手术不能恢复，患者术前须有充分地精神准备。防止或 减轻并发症不仅需要医生的努力，患者及陪护者也起很重要的作用。患者及陪护者应严格遵 守医嘱，不能擅自去除包扎、不清洁伤口、不按时随诊。应保持良好的生活习惯，术前术后 不吸烟、不饮酒、不熬夜。有时同样的治疗有人效果很好，有人出现了并发症。选择正规的 医疗机构及口碑良好的医生是安全整容的重要保障。就吴博士个人经验而言“整容最大的风 险在于如何安然度过恢复期” 。事实上， 在医生和患者的共同努力下， 真正并发症的发生率是 很低的，有些仅见于文献报道。即使万一发生不良并发症，积极予以处理，尽可能减少并发
以往病史 手术治疗， 根据
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠 物 5 天。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能
引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术）
，
所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。
进行剧烈的胸部运动，如打网球，游泳等。伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗，
保持洁净。术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧
绷等现象，随时间延长会逐渐好转。如眼部术后
2— 3 天肿胀明显，以后会逐渐消退。伤口、
针眼会有少量出血。术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等，但不会有剧烈的疼痛
（三）甲方仅为乙方提供推广、咨询、网络平台使用等非手术项目的服务。因乙方自身 原因造成的手术责任，给第三方权利造成的侵害由乙方承担所有法律责任，与甲方无关。
六、联系人制度 双方要建立联系人制度，保持经常沟通： 甲方联系人： 邮 箱：
职 务： 电 话： 手 机： 网 址： 图片已关闭显示，点此查看 乙方联系人 1： 合作负责人： 职 务： 手 机： qq ： msn : 邮箱： 七、争议的解决
的心理准备，可能需一段时间来适应自己的“新容貌” ，有信心承受来自他人的评论。
2 、患者手术前后视需要照相。医疗机构应严格保护其隐私。
3 、术后注意：包扎、制动与清洁：眼部手术后一般包扎
24 小时（可以看见东西） ，以
减少出血与肿胀；腋臭手术后包扎 48-72 小时换药；隆乳手术 5 天不能沾水，隆乳术后不能
备注：
甲方 乙方
年月
日
年月
日
篇三：手术协议书
手术协议书
我的牙齿 _________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有
的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况
准确无误地告诉了医生。
伤口 1— 2 天内有少量出血，肿胀 2— 3 天后开始逐渐消退，术后短期内可能显得偏高，特别
是鼻根眉间部，以后逐渐退肿变低，约 2—4 周基本自然， 6—12 个月基本定型（此过程已不 易察觉）。因各人的体质不同而恢复期会有所不同。
七、生活习惯
1 ．出血、血肿、 血清肿、积液或出血引起的青紫（会消退） 、感染、栓塞等。 2 ． 感 染。
12 ．有的并发症可引起或包含其它损害， 如植入物发生排出可引起感染、 组织坏死、 疤 痕畸形；骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常， 而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等，在此不可能祥述。 13 ．疼痛：手术或治疗或多或少会有疼痛，因手术类别、部位及个人的耐受力而异，一般手 术的当天最重，以后逐渐减轻。
甲方提取的网络
6 、为更好的服务会员，乙方应向甲方提供会员手术的详细信息（如：姓名，联系方式， 图片已关闭显示，点此查看
四、付款方式、付款时间及核算方法： （一）核算方式：
（二）结算时间：
汇款帐户：开户名称 : 开户银行 : 帐 号: 五、违约条款 （一）乙方因违反本协议中的相关条款，甲方有权立即终止与乙方的合作。
3 ．疤痕增生、加长。疤痕多数会逐渐消退、淡化。因体质不同而不同。 4 ．术后外形不理想、不满意、不对称，可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。 可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。有的 可以修正，有的需要等待一段恢复期稳定后再修正，有的不能再修正，双方对此达成共识。 人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称，手术时医生将尽力予以矫正，但 有时做不到绝对的对称，患者表示理解。 5 ．有些治疗可能会留下色素沉着现象（皮肤发暗） 。如激光、高频、射频、磨削、手术 等，绝大多数可消退。 消退期快者 1-3 个月，慢者 6 个月以上。 因各人体质不同而异。 6 ．极 少情况下，某些手术可能会造成神经肌肉损伤。如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损 伤、感觉神经损伤等。造成可能后果有：上睑睁不开，额部抬不起来，面部不能活动，感觉 异常如麻木、疼痛等，乳房手术可能有感觉异常。 7 ．皮肤坏死，一般不会发生。 8 ．罕见并发症和意外，有的仅见于文献报道，例如眼部、面部手术出现失明，面部手 术出现面神经、 腮腺导管损伤。 脂肪抽吸出现脂肪栓塞 （有生命危险） ，脂肪或其他物质注射 后失明、生命危险等。缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。
症给患者造成的痛苦。患者以良好的心态配合并发症的处理，没有患者的配合，可能造成后 果加重。
篇二：麻醉手术协议书 ( 打印版 ) 龙川动物医院
动物麻醉、手术协议书
宠物品种
宠物名 体重 性别 毛色 年龄
免疫情况
由于乙方的宠物所患
病症（系初诊结论） ，根据治疗需要， 要进行
乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
史）、疤痕体质、 出血倾向、 眼病、 糖尿病、 心脏病、 泌尿、 神经系统疾病等。 应告知月经期、
局部和全身感染（包括感冒） 、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、
止痛药、安眠药）过敏史。以免发生相应的并发症。应取得近亲属的同意或理解，未满
18
岁者须取得监护人的同意。 3 、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。应按时就诊。
（一般不需用止痛药） 。术后皮肤青紫、发黄约 12—14 天可消退。可能球结膜（眼白）有少
量发红充血。 双眼皮术后 1— 2 周内显得比较宽， 以后会逐渐变窄， 约 1— 6 个月即可自然 （过
早恢复自然，以后双眼皮可能变得过窄成为内双） 。眼袋术后肿胀约 5—7 天即可消退，下睑
短期内可能有轻度外翻，以后会逐渐恢复，拆线后可能有点红印，以后多会消失。隆鼻术后
2 、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问
题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他
治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦
脸本身效果只能维持 3-12 个月不等， 并可能有皮肤发红、 暂时性眉下垂、 表情僵硬、 不对称
月经期、去肾上腺皮质功能病
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1. 牙折断
2. 牙槽骨折断
3. 上颌结节折断
4. 邻牙或对合牙折断或损伤
5. 下颌骨折断
6. 颞下颌关节脱位
7. 牙根进入上颌窦 8. 出血 9. 牙龈损伤 10. 下唇损伤 11. 下颌管损伤 12. 颏神经损伤 13. 舌神经损伤 14. 舌及口底损伤 15. 上颌窦底穿孔 16. 拔牙术后疼痛 17. 拔牙术后感染 18. 干槽症 19. 颞下颌关节炎 20. 张口受限 21. 皮下气肿
联系人 2： 咨询负责人：
甲方（盖章） ： 乙方（盖章） ：
授权代表（签字） ： 授权代表（签字） ：
签约时间：二 o 一 o 年 月 日
篇五：协议书范本 222222
调解协议书
甲 方： **** （身份证号码： ********** ）
乙 方： ****** （身份证号码： ****** ）
乙方 ***** 系甲方 ***** 的工人，于 2012 年 12 月 27 日在甲方所承揽的 **** 工地项目工地