南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）