病程书写规范系列之甲减
诊断依据：
原发性甲状腺功能减退症：患者女性，接近于中年起病，当时主要表现为发现右颈部肿块，经小剂量甲状腺素治疗后，肿块缩小，服药期间查甲功正常，病人自行停药。

停药后2年，出现怕冷、乏力、颜面双下肢浮肿等症状，查FT3、FT4均低，外院拟诊为“甲减”，以甲状腺片（40mg/d）替代后上述症状缓解，浮肿消退。

服药2年患者又自行停药，但停药1月后（即入院前1月余），类似症状复现，并有皮肤粗糙及鼾声，查甲功FT3、FT4明显降低、TSH显著升高，再次予甲状腺片替代，1周后甲减症状缓解、浮肿消退。

根据上述临床表现及实验室检查资料，“原发性甲状腺功能减退症”诊断当可成立。

病因考虑桥本氏病的可能大。

桥本氏病：一般好发于中年女性，若已发展至甲减期，临床有典型的甲减症状，主要体征为甲状腺肿大、质地韧。

实验室检查若已为甲减期，甲功提示甲减：TGA、MCA、TPOAb明显升高，过氯酸钾排泌试验（＋）。

甲状腺扫描放射性分布部均匀、甲状腺穿刺可见淋巴细胞浸润。

该患者起病接近于中年，自诉曾有右颈部肿块，服甲状腺素后肿块缩小，本次入院体检甲状腺不肿大，未及颈部肿块。

病程中查TGA、MCA均升高，行甲状腺素替代，出现甲减临床表现，予甲状腺素后甲减症状可消失，应疑及桥本氏病伴甲减。

鉴别诊断：
1．其他原发性甲减：诸如先天性甲状腺发育不全或缺如、甲状腺手术切除甲状腺组织过多、甲状腺131I治疗或因肿瘤行颈部放射性治疗后、遗传缺陷致先天性甲状腺肿伴甲减、抗甲状腺药物过量、使用锂制剂、保泰松等致甲状腺肿药物、长期缺碘等均可致甲减。

但该患者缺乏上述疾患的病史及相应表现，目前暂无依据。

2．继发性甲减：系由于下丘脑与垂体病变，使TSH分泌不足，甲状腺缺乏TSH的生理性刺激所致。

此类患者TSH、FT3、FT4均明显降低。

该患者FT3、FT4明显低，但TSH显著升高，与本病不符，暂不考虑。

3．慢性肾炎：可有乏力、颜面浮肿等表现，但尚有高血压、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能损害的表现，实验室检查TSH、FT3、FT4均正常。

该患者有乏力，颜面浮肿，然而缺乏高血压、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能损害等本病特有的临床表现与实验室检查资料，故不支持本病。

4．肥胖：表现为体重逐渐增加，轻度肥胖者一般无明显自觉症状，部分中重度肥胖者可有
乏力、体力活动不便等，但肥胖者的甲状腺功能正常。

该患者有甲减症状体征，实验室检查甲功提示甲减，与本病显然不符。

5．特发性水肿：女性多见，好发于夏季，常于月经期前、行经期、月经后出现。

本病与体内雌激素水平升高致水钠储留有关，实验室检查甲功正常，小剂量利尿剂治疗有效。

立卧位水试验有助于本病的鉴别诊断。

该患者曾有颜面、双下肢浮肿，与月经周期无关，予甲状腺素替代后浮肿可消退，且存在甲减的其他症状体征，实验室检查甲功提示甲减，与本病不符。

6．头昏原因分析：患者入院前10天起反复发作头昏，似与颈部活动与体位改变有关，每次仅数秒钟可自行缓解，发作时不伴视物旋转、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐等，结合其既往有颈椎骨质增生史，首先当应考虑颈椎退变所致的头昏，可复查颈椎摄片助诊。

另外，尚需行头颅CT除外颅内病变，必要时五官科会诊了解有否耳聋性头昏，至于低血糖、心源性因素等所致的头昏，从其临床表现分析，目前暂无依据。