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医疗和护理文件记录
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医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
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医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
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❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
ห้องสมุดไป่ตู้
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长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
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医嘱的处理
医嘱处理原则：
先急后缓
先临时后长期
先执行后抄写
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临时医嘱
用治铅疗并笔记 注在执在录明医执行将执医单执嘱行时医行抄嘱的行前者间嘱后写单临日面注、抄后的时期划明签在该治和钩名项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
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临时备用医嘱（s.o.s）
分娩、转入、死亡的时间。
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
手术于十一点。
于
术
十
于
点
十
十
一
五
点
分
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T、P、R、BP
❖体温脉搏绘制曲线 ❖曲线的绘制方法
详见第六章。
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34℃以下
排记大一尿前手便以律量一手呼一内术用、大术日次吸页记后容红次尿便大的不记、数前天包则第灌钢日如次体量大便“写第二血为在一肠数括手笔一数便逐重与1次一次计手1术”符压见日、呼4记般应次次手页出天术数大每（量号以第2体吸数录新记术术内后记分填入便2、4以单k六后后4重、做，第h娩阿入录失录写g液h出“的位天天第一计）如章记、血拉院体禁方E阿体入数数二天总天未录”算页压符表伯患重做做法次，拉量数液量排一填号数、示分分手连数者详伯体大次母 子以术 写续等字数便量，记“记字录*”“14表天0”示 第二以次手后术每后周连续记写录14一天次止。
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6
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
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40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、
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第二节 医疗与护理文件的书写
患医者疗入与院护护理理文评件估包单括 护理体计温划单单、、医护嘱理单记、录单
患者出治院疗护记理录评单估单是 整体护理重病症历治要疗求记填录写单的表格
记录方病法室见交护班理报程告序等一章
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体温单
❖❖用为于便记于录查患看者，的患体者温在、住脉院搏期、间 呼放吸在、病血历压最及前其面它情况，如液体 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
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长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
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临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
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长期备用医嘱
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34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
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医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
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第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性 书写要求
保管 排列
住出院院期门病间诊历病病排历历列排顺列序顺序
反它门和住出入病病或治是和客是是映体 治 入 病 病护病诊院院院史程医及按医和未出整数由疗医各温 疗 院 史 程医观是临衡了住首理不病或记及记可历字不不病务时真内医病卫眉学住各经院理采字患单 记 记 及 记进和学种防不疗、法是床量患历死录体录院记及记页记得是由应体出涂按红历人实容学、生保区栏时是科录 录 体 录种医和后患院使用者首亡格行护教检拆止滥与全律评工医者期录时录、录擅不计医医保清格改要、包员、简术准行存的页记检、间单 检疾学证生死交者病用国自正理学标查散污用护面上价高作院患间和放者医、自得量护录查院持楚、、蓝求括业完明语确政期病页填病研明、亡医和历阿家己确的的志会 各 护 住 门报和染简理、的医低的科病病使回要疗检携翻单人保清、不不钢分首务整扼确、部限码案写调究各文 护后院家拉包法诊 种 理 院 诊保诊科最之告丢、化护治体文系证疗的原 学历用 原签记查 出阅位员洁管端 跨剪笔别种页素、要切客门保、柜完记检记病病查的件士的病属伯括定理 疗 温管断学好单失破字件统明质始管全放后处全一检录记病、正行贴书使、质观录查录历历记 记 单规管日整中资等同病案数的。记教等损地文量记理过查于名录区录 录完写用报单首副的定期料意历室字报载材件录水程单 单告页整页依告的平据
第二十一章 医疗和护理文件记录
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教学目标
1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录 要求
2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法
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医疗与护理文件
是也上医的对价医 由它 护 档医是的为正范疗发疾值疗护医“是理案院教重了确并和生病。与士疗病护措资和学要保性应护、的护负与历理施料患、资证 和 妥理发诊理责护”人的的者科料档完善文展断文书理或员原重重研案整保件和和件写文“观始要要、资性管记转治有件病察文组的管料，录归疗一又案病字成档理的书患的有部称”情记部案及原写者全重分、载分资法始必疾过要内实，料律性须病程的容施是、规，
❖长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制
❖如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
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临时备用医嘱
❖临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效
❖如可待因0.03 p.o s.o.s
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