照片
企 业 名 称
负责人（法人代表）
经 营 性 质
主 管 部 门
许 可 证 号
负责人（法人）
户口所在地
负责人（法人）身份证号
联 系 人
联 系 电 话
电脑编码
街道办事处
（乡镇）
居委会（行政村）
自 然 村
经 营 方 式
零售
经营范围
□卷烟
□雪茄烟
地域范围
本店内
经 济 性 质
□个体 □国有 □集体 □股份制（合作） □合伙
负责人签名：
年 月 日
局领导签名
年 月 日
15、
许可证恢复营业申请表
年月日
企业名称
负责人
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编号
申请复业时间
年月日
停业期限
申请恢复营业理由
提交
材料
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
社 区 意 见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
营业执照有效期限
经营场所权属
□自有 □租赁（期限： 年 月 日）
申请人是否为烟草系统直系亲属
□是 □否
经营卷烟资金(元)
□1千以上 □3千以上 □5千以上
合理
布局
是否附实地勘查图
□是 □否
布局情况
实地核查情况是否属实： □是 □否
申请人签名： 时间：
勘查
意见
专卖员：
签名 时间
审查
意见
基层专卖管理部门负责人：
9、
许可证新办申请表
年 月 日
企业名称（字号）
照片
主 管 部 门
经 营 地 址
负 责 人
（法人）户口所在地
负责人
（法人）姓名
负责人（法人）身份证号
联 系 人
联系电话
电脑编码
街道办事处
（乡镇）
居委会
（行政村）
自然村
经营方式
零售
经营范围
□卷烟
□雪茄烟
地域范围
本店内
经济性质
□个体 □国有 □集体 □股份制（合作） □合伙
□个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □外商投资
经营业态
□食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他类
特殊群体
□残疾人 □五保户 □退伍军人 □下岗失业人员
□军烈属 □特困户 □普通高校应届毕业生 □其他情况
营业执照号码
有效期限
至 年 月
日
执照经营范围
注册资金
从业人数
营 业 面 积
年月日年月日
见证人签名：
年月日
□个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □外商投资
经 营 业 态
□食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他类
特 殊 群 体
□残疾人 □五保户 □退伍军人 □下岗失业人员
□军烈属 □特困户 □普通高校应届毕业生 □其他情况
营业执照号码
有效期限
至 年 月
日
执照经营范围
注 册 资 金
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编码
补办内容
正本副本正本和副本
补办事由
遗失损毁其他（ ）
提交
材料
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
专卖科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名 ：
年 月 日
局领导签名：
年 月 日
12、
两年内被处罚情况（次）
□无 □1次 □2次 □2次以上
与最近卷烟零售户距离（米）
同侧 米
异侧 米
周围客户分布情况
□高 □中 □低
地区类别
□县（市）城区 □城乡结合地区
□乡镇所在地 □乡镇所在地以下农村
地理环境
□繁华商业区 □机场车站 □主要街道 □一般街道
□城市居民区 □农村居民区 □旅游景区
□校园医院 □军队大院 □其它
展 示 面 积
所属集贸市场名称
经营场所
权属
□自有 □租赁
专营卷烟
□是 □否
经营场所租赁期限
至 年 月 日
客流量
□高 □中 □低
申请人签章
企业主管部门（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
10、
许可证变更申请表
年 月 日
变 更 项 目
原登记
变更登记
年月日
企业名称
负责人
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编号
申请
停业期限
自年_____月_____日至年_____月_____日止。
申 请
停 业
理 由
提交
材料
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
专卖科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
负责人签名：
年 月 日
专卖管理监督科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名：
年 月 日
局领导签名：
年 月 日
17、
申请办理许可证审批表
年月日
基层
专
卖
管
理
部门
实地
勘查
情况
申请表内容是否属实
□是 □否
被取消经营烟草专卖业务资格年限
□无 □1年 □2年 □2年以上
从业人数
营 业 面 积
展 示 面 积
所属集贸市场名称
经营场所
权属
□自有 □租赁
专营卷烟
□是 □否
经营场所租赁期限
至 年 月 日
客流量
□高 □中 □低
申请人签章
企业主管部门（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
11、
许可证补办申请表
年月日
企业名称
负责人
提ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ审核
的材料
主要
审查
内容
1、烟草专卖零售许可证的使用期限是否有效： □是 □否
2、是否符合合理布局的要求及有关规定： □是 □否
3、是否有违法违规行为： □1次 □2次以上 □无
4、是否有工商营业执照：□有，与许可证相符 □有，但与许可证不符 □无
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
基层专卖管理部门意见
专卖科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名：
年 月 日
局领导签名
年 月 日
16、
烟草专卖零售许可证使用期限延续申请表
年月日
企业名称
负责人
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编号
原使用期限
自年_____月_____日至年_____月_____日止。
申请
延续期限
自______年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
签名 时间
专
卖
科（股）
审核
情况
经营场所是否符合条件
□是 □否
经营资金是否符合条件
□是 □否
是否符合合理布局要求
□是 □否
主体资格是否符合要求
□是 □否
是否特殊社会群体
□是 □否
是否符合国家局规定的其它条件
□是 □否
审核
意见
签名 时间
局领导
审批
意见
签名 时间
18、
实地勘查图
勘查人（两人以上）签名：申请人签名：
许可证注销申请表
年月日
企业名称
负责人
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编号
注销
原因
提交
材料
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
专卖科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名：
年 月 日
局领导签名
年 月 日
13、
许可证歇业申请表
年月日
企业名称
负责人
（法人）姓名
联系人
企业地址
电话
许可证号
电脑编号
申 请
歇 业
理 由
提交
材料
申请人签章
企业主管部门
（所属法人单位）签章
社区意见
负责人签名（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
专卖科（股）意见
局领导审批意见
负责人签名：
年 月 日
局领导签名
年 月 日
14、
许可证停业申请表