称该药耐药菌
天然耐药
继发耐药
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结核菌生长速度
慢
快
B 巨噬细胞内酸性环境 中和空洞壁坏死组织中，
A 快速繁殖，多位于巨 噬细胞外、空洞干酪液化部 分，易生耐药变异
C 半静止可突然间 歇性短暂生长繁殖
利福平>>异烟肼
异烟肼>>链霉素>利福平> 乙胺丁醇
吡嗪酰胺>> 利福平>异烟肼
D 休眠菌
间歇化疗:药—延缓生长—间歇用药 顿服:药—峰浓度—3倍杀菌作用
CD4+T:促免疫反应 相 分化为TH1、TH2 互
白介素-12
肺泡巨噬细胞 作 用
白介素-1,6,
协
促:T分化为 TH1、↑r干
TNF-α分泌↑
调
扰素分泌,激 活巨噬细胞 抑制、杀灭
淋巴和单核细胞聚 集到TB入侵部位
TB
限制TB扩散 /杀灭TB
TB肉芽 肿
耐药性
概念:固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌
吸入TB菌微粒 类脂质抵抗溶酶体酶
TB体内存活 肺泡巨噬细胞内外生长繁殖
肺组织炎症 原发病灶 肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大 原发综合征 直接/血播散 原发性结核
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TB体内存活 细胞免疫
原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌
繁殖停止
炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消 灭
少数未被消灭
外源性感染
休眠
内源性复发
继发性结核
TB
白介肺素组-1织2 炎症 白介素原-发1,6病, 灶 TNF-肺α分内泌淋↑巴管
淋巴和单核细肺胞内聚淋巴结肿大 集到TB入侵部原位发综合征
直接/血播散 限制TB扩散/杀原灭发T性B结核
炎症吸收、淋巴结 缩小、TB被消灭
良 性 经 过
少数未被消灭
外源
内源
性感 休眠 性复
染
发
继发性结核
TB肉芽肿
结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应 6
组 上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积
变大而成，染色-淡伊红色
成 成纤维细胞
郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成 多核细胞
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结节中央: 郎罕斯巨细胞
（Langhans giant cell ）
体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之边缘部
肺结核病 （结核结节）
•外围:类上皮细胞成层状排列和包绕 •周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 •结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合
♠其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛 的结核杆菌
3.播 散 ♠通过淋巴管经胸导管进入血流，经
右心、 肺动脉造成肺内血行播散
♠进入肺静脉造成全身性血行播散
♠通过支气管播散到其他肺部
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（三）病变愈合改变 消散:渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，
或仅遗留少许纤维条索
纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增 生形式修复，形成纤维化灶
（二）病变进展改变
1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散
1.干酪样坏死
♠肉眼:坏死组织呈 淡黄色,似乳酪样的 半固体或固体物质， 故称干酪样坏死
♠镜检：变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死 含脂质多 ♠多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强 、抵抗力低者
2.液化与空洞形成
♠干酪样坏死病变出现液化，经支气管 排出后，即形成空洞
♠ 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的 关系，病菌检查方法及临床重要性，结 核菌素试验，卡介苗接种
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讲授主要内容
概述 发病机制
病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 览别诊断
治疗
2
参考文献
中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准 2008.01.16发布 2008.08.01实施 （附后,可复制，请下载Pdf阅读器）
第二篇 呼吸系统疾病
第五章
肺结核
长沙巿第一医院心血管内科主任、教授 长 沙 医学 院 内 科 教 研室主任、教授 长 沙 医学院第一附属 医 院 内 科 主任 中 南 大学湘 雅医学院兼职教授
学时数:3学时
阳旭军 主任医师
讲授目的和要求
♠ 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态 反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要 点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化 疗方案，大咯血的处理
概述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病， 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的 不完善导致全球结核病疫情明显上升
3
发病机制
迟发型(Ⅳ型）变态反应
1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的 。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触 抗原24～48h后才出现高峰反应，故称 迟发型变态反应
4
2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴 细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次 进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增 殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形 成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起 组织坏死
3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
5
CD4+T:促免疫反应 吸入TB菌微粒
细胞免疫
分化为TH1、类T脂H质2 抵抗溶酶体酶
原发病灶、肺门淋
促:T分化 相互作T用B协体调内存活
巴结、全身结核菌
为TH1 ↑r干扰
肺泡巨噬细胞内外生长繁殖
繁殖停止
分泌,激 活巨噬C 抑制杀灭
病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图
+ 10至14天后
初次
局部红 肿,溃烂， 播散至 全身、
死亡
2至3天后
+
（3~6周后）再次
局部红 肿，表 浅溃烂， 然后愈 合结痂
Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 12
病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵 抗力与过敏反应状态 1.基本病理改变:渗出、增生 2.病变进展改变:干酪样坏死、液化与空洞形 成、播散 3.病变愈合改变:消散、纤维化、钙化
1．渗出性病变
♠病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中 性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的 渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细 胞 ♠渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大 至肺段、肺叶的结核性肺炎
♠抗酸染色可发现结核杆菌
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2．增生性病变
典型改变:结核结节—0.1mm,多个融合, 结节中央可出现坏死 淋巴细胞
钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，
干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，
最终形成钙化灶
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临床表现
症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消
瘦、食欲不振 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝
或咯血、胸痛等;空洞合并其它细菌感染 ——脓性痰
结核血行播散时可有高热 体征 取决于病变性质和范围