8．监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简 明指标，当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。 9．观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。 10．监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH， 了解酸中毒情况。 11．注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边，防止呕吐 物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。

高血糖昏迷：由于治疗用药不够，或是还患有其他疾病， 这样使血糖急剧增高而引起的昏迷。 高血糖时，病人非常口渴，皮肤、口唇干燥，呼出的 气体有甜的气味； 低血糖昏迷：由于胰岛素注射过量或又加上没有吃饭，这 样使血糖过低而发生的昏迷。 低血糖时，皮肤潮湿，呼吸无特殊气味。 上述这些方法仅供区别高血糖和低血糖时参考。
血糖 血酮 血渗透压 尿酮体 血钠
【急救处理原则】
去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代 谢状态，防治并发症和减少死亡率。
【急救护理措施】
1．补液
2．胰岛素的使用 由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病 人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱 水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉 滴注。 3．补钾 4．控制诱因、防止并发症 注意脑水肿心力衰竭、肾功能衰
【急救处理原则】
1．补液 纠正失水为首要措施。 补钾、补钠、补碱。 2．胰岛素治疗。 3．纠正电解质和酸碱平衡失调 4．去除诱因、防止并发症。
【急救护理措施】
1．保持气道通畅 2．建立静脉通道 3．迅速补液 补液速度一般应先快后慢，尽快补充血容量， 改善循环和肾功能。老年病人和心功能不全者输液速度不宜 过快，CVP下调速度，防心衰。 补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治 疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
【急救护理措施】 5．绝对卧床休息，注意保暖。 6．昏迷病人保持气道通畅。 7．及时采取血、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、 CO2CP、电解质及血气分析的变化。 8．做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、 刺伤和其他伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有 无发红、肿胀、发热、疼痛等。
Hale Waihona Puke 高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】 4．病情观察 （2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以 及对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、 脑水肿的危险。 （3）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发 生溶血，应及时报告。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
【急救护理措施】
4．病情观察 （4）观察皮肤弹性，估计失水情况，记录24h出入液量。 （5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治 疗反应提供客观依据。 （6）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析 。
糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 鉴别诊断
临床特点 糖尿病类型 诱因 酮症酸中毒 胰岛素依赖型糖尿病 高渗性糖尿病昏迷 非胰岛素依赖型糖尿病
中断胰岛素治疗、胰岛素 使用利尿剂、皮质激素药 用量不足 物、饮水不足、进食过多 的糖 常<40mmol/L或稍高 明显增高 正常（280~300 mmol/L） 强阳性 正常或较低 常 >40mmol/L ， 可 达66.6 mmol/L 轻度增高或正常 升高（≥320mmol/L ） 弱阳性或阴性 升高或正常
高渗性非酮症糖尿病昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷 简称糖尿病高渗性昏迷 ： 是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素 依赖型糖尿病病人，好发年龄为50~70岁，男女发病率 大致相同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、 血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。本病 起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶 险多变，死亡率高（ 40%~60% ），约 2/3 病例为发病前 无糖尿病病史或仅有轻微症状。
4．胰岛素应用的注意事项 关键措施 ①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般 酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰 岛素； ②主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h，一般不需给予 胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很>33.3mmol/L，可给 予首次冲击量。 ③控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次， 根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的 效果，防止血糖反弹；④血糖<13.9mmol/L，可遵医嘱减 量； ⑤病情稳定，液体量已经补足，血压正常，可转为皮下注 射胰岛素，注意防反弹。 ⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时， 应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐 恢复正常。
竭等严重并发症发生。
4．病情观察
（1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时， 可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、 烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现 上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速 度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。 治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。
糖尿病高血糖的症状

3 、运动治疗。运动治疗在高血糖治疗中起辅助作用， 通过运动不仅可增强体质，提高身体免疫力，而且还可使 血糖保持稳定，是降血糖最安全的方法之一。 4 、饮食治疗。饮食治疗是高血糖治疗基础，通过低 糖饮食可帮助保持血糖稳定，从而避免长期高血糖所带来 的影响及其危害。

院内高血糖管理注意事项
院内糖尿病高血糖 症状与处理
目
1
录
糖尿病高血糖概念
2
高血糖的症状与原因
3
高血糖的治疗与护理
糖尿病高血糖的概念

指血糖值超过正常值。
知识点回顾：空腹血糖 3.9~6.1mmol/L 餐后血糖 7.8mmol/L 临床血糖危机值：高——25mmol/L 低——2.5mmol/L
高血糖的原因
（6）低血糖后出现反跳性高 血糖被称为SOMOGYI现象； （7）饮酒可导致低血糖，也 可导致高血糖； （8）服用某些药物，如强的 松、地塞米松、止咳糖浆等会 引起高血糖的药； （9）在生病或其它应急情况 下，原先使用的胰岛素或口服 降糖药的剂量不够等等。

【实验室检查】
1．尿酮体（-）~（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。 2 ． 血 糖 出 现 明 显 升 高 ， >33.6mmol/L ， 甚 至 高 达66.6 mmol/L。 3．血浆渗透压显著增高>350 mmol/L，或有效渗透压>320 mmol/L。 4．血钠升高>155 mmol/L，可正常或偏低，血钾正常或偏低。 5．血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程 度成正比。 6．血白细胞明显升高，红细胞压积增高。 7．血pH 、CO2CP正常或偏低。
2. 3. 4.



糖尿病酮症酸中毒
是糖尿病急性严重并发症中最常见的一种，以高血糖、 高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要 生化改变的临床综合征，多见于Ⅰ型糖尿病病人 （T1DM）。
诱因
（1）感染 （2）各种应激因素 （3）饮食不当、胃肠疾患 （4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。 （5）拮抗胰岛素的激素分泌过多
【临床表现】
早期仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、多饮、 多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。病情发展， 上述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、 烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味），部 分病人可有腹痛等类急腹症表现。 均有不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质 干红、尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑、脉搏细速、 血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度 病人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏 细弱，血压明显下降，周围循环衰竭。
高血糖危害

糖尿病长期高血糖可使心、脑、肾、眼、足等严重受损 如： 急性并发症：（代表） 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 慢性并发症： 大血管并发症 微血管并发症 神经并发症
，从而引发致残、致死的糖尿病并发症的出现。
一念之差 命在旦夕
高血糖昏迷的急救！！！
低血糖昏迷 高血糖昏迷
如何区别高血糖与低血糖昏迷
（1）所使用的胰岛素或口服降 糖药的剂量不够； （2）运动量明显减少，胰岛素 不能有效发挥作用； （3）摄食过多特别是甜食或含 糖饮料； （4）过度肥胖； （5）情绪或精神上的压力过 重；
高血糖症状
（1）尿多，皮肤干燥，脱水 （2）极度口渴； （3）恶心，呕吐，腹部不适； （4）厌食，体重减轻，虚弱无力； （5）心跳快速，呼吸缓而深； （6）血糖测试值升高； （7）尿糖测试呈阳性反应。
5．补钾注意事项
开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高 血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾， 血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。补钾时应 天。 进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾 时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变 化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h， 24h补钾6~18g。监测心率，严密观察有无心律失常、 肠麻痹和肌无力等症状。
7．病情观察
（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：如发现 病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是 在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可 能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可 进行中心静脉压监测。 （2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射 的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发 生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又 转为昏迷，要警惕脑水肿。

密切的血糖监测, 经常进行剂量调整
餐前, 睡前关注血糖变化

影响住院期间血糖不稳定的因素
剂量脱漏 血糖检测误时 过多的进食零食 新的感染

有效的膳食与护理部门的合作很重要
院内高血糖患者出院策略
1.
在病患出院之前，应该根据患者的接受能力，尽可能地简化胰岛素注射。 对于有些2型糖尿病患者，每日一次单用长效胰岛素即有效可行。 有些在医院内接受小剂量胰岛素注射的患者（小于25～30单位/日），最终仅用饮 食控制或者口服药治疗就足够了。 在出院前开始改变治疗方案者，需在出院后1～2周内复诊跟踪，包括： a. 改用口服药者 b. 停用药物治疗，仅饮食控制者 c. 胰岛素剂量及次数减少者 d. 住院时新诊断的高血糖患者，包括急性疾病引起的血糖升高