单位名称（或自然人姓名）
经济类型单位地址
统一社会信用代码
法定代表人
联系电话法定代表人或自然人身份证
件号码
项目负责人联系电话市（州）、县公布形式
公布日期
向当地发改、工商部门推送
、实施惩戒情况主要违法事实
行政处理（处罚或者公安立
案、法院判决情况）劳动保障监察机构意见人社部门意见
备注：公布形式是指在人社部门门户网站公布、电视台公布、报刊公布情况（盖章）
年 月 日
拖欠农民工工资“黑名单”报送表
（盖章）年 月 日。