消化系统疾病
急性胰腺炎
（Acute Pancreatitis） 福建中医药大学附属人民医院消化内科
高勇
概述
急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学 性炎症
按病理变化分类：水肿型和坏死型 临床分类：轻症急性胰腺炎（MAP）
重症急性胰腺炎（SAP）
胰腺自身防护机制
7.25~7.32 120~129 155~159 2.5~2.9
3分 30~31.9 39~40.9
130~159
40~54 140~179
35~49
55~60 350~499
7.15~7.24 7.60~7.63 111~119 160~179
6.0~6.9
4分
≤29.9 ≥41 ≤59 ≥160 ≤39 ≥180 ≤5 ≥50
A-C级：为MAP
D-E级：为SAP
CT严重指数（ CTSI ）
是判断AP严重程度及预后的有效指标 CTSI＝CT分级积分+坏死积分
（1）将急性炎症过程的严重程度分为A - E 级， 分别对应分值为0-4分
（2）根据腺体坏死的范围来评估， 分别对应值0-6分 0分：无坏死 2分：坏死 < 1/3 4分：坏死等于/< 1/2 6分：坏死1/2以上
腹胀、 局部腹肌紧张、压痛，肠鸣音减少
征
急性出血坏死型胰腺炎— 体征明显，重病容，
烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。并可出现下列情 况：
临床表现
弥漫性腹膜炎：全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻 腹水征：血性，腹水淀粉酶升高 Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周围皮肤青紫 腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭 手足搐搦：低钙血症
胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁
急性胰腺炎 CT平扫示胰 腺弥漫型增 大，边缘模 糊
急性坏死性 胰腺炎。CT 增强扫描见 胰腺区密度 不均匀，见 低密度的坏 死区。
急性坏死 型胰腺炎合 并局部脓肿 形成
急性坏 死型胰腺 炎合并假 性囊肿形 成
影像学检查
超声诊断 B超是直接、非损伤性诊断方法 SAP－呈低回声或无回声，亦可见强回声 假性囊肿－无回声，＞３cm，检出率96% 胰腺脓肿－诊断也有价值
>40kg/m2危险性更高
Ranson 评分标准（适用于非结石性胰腺炎）
入院时
年龄＞55岁 白细胞（×109/L）＞16 血糖（mmol/L）＞11 LDH（IU/L）＞350 AST（U/L）＞250
入院后最初48小时
HCT下降＞10% 剩余碱（mmol/L）＞4 BUN（mmol/L）增加＞1.8 液体丢失＞6L 血钙（mmol/L）＜2.0 氧分压（mmHg）＜60
临床表现
腹痛：部位：上腹中部
性质：钝痛、刀割样、持续性为主
症
时间：轻症3～5天，重症时间更长
恶心、呕吐及腹胀
发热：多数低、中度发热，坏死可引起高热
状 黄疸
低血压和休克
水电解质及酸碱平衡紊乱
其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭
和心律失常、胰性脑病。
临床表现
体 急性水肿性胰腺炎— 体征较轻，多有上腹压痛、
＜55 ≤500
＞7.7
≤110 ≥180 ＜2.9
≥7
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量
0分
1分
2分
3分
4分
9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分）
10、血细胞比容(%)
11、白细胞计数 (×103/mm3) 12、15-Glasgow评分
0.6~1.4 30~45.9 46~49.9 3~14.9 15~19.9
急性胰腺炎诊断流程
中华消化学会胰腺学组 2003.12上海
诊断注意事项
强调临床表现在AP诊断中的重要地位
AP诊断应包括病因诊断、分级(型)诊断、并发 症诊断，如AP（胆源性、重型、急性呼吸窘迫 综合征）
临床MAP可能转化为SAP，故需对病情动态观察
Hale Waihona Puke 分级（型）评估指标 Ranson评分标准 Glasgow评分标准 APACHEⅡ评分系统 CT分级及CT严重指数 CRP 细胞因子：IL-6、IL-8 体重指数：>30kg/m2有一定危险性
Ranson评分标准
Ranson 认为上述指标中 ２项指标阳性者为轻型，病死率1%； 3～５项阳性者为中度，病死率14%～38%； 6项阳性以上者为重症； ７项以上阳性者，病死率达100%
APACHEⅡ计分 （acute physiology and chronic health evaluation）
病因 胰蛋白酶激活
胰酶活化释放
淀 缓 弹力
磷脂酶A
粉 激 蛋白 卵磷脂 酶肽酶
溶血 卵磷脂
脂 肪 酶
血 血管损害
尿
酶 出血、扩张
增 加
休克、疼痛
胰腺坏死 脂
溶血
肪
坏
腹膜炎
死
多脏器损害
腺泡细胞损伤
巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁 移入组织
胰酶 激活释 出
释放细胞因子
IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-α、PAF
并发症
局部并发症: 脓肿 2～3周
假性囊肿 3～4周
全身并发症（多器官功能衰竭）
ARDS 急性肾功衰：1/4，死亡率达80％ 心律失常和心衰 中毒性心肌炎。 消化道出血（急性胃黏膜病变） 败血症及真菌感染 DIC 胰型脑病 慢性胰腺炎和糖尿病
实验室和其他检查
白细胞计数：中性↑、核左移 淀粉酶测定：
诊断标准
水肿型：症状、体征、血AMS、B超、 CT、CRP 重症急性胰腺炎
（除水肿型胰腺炎症状外） 器官衰竭（休克、肺功能不全、肾功能不全、胃肠出血、
DIC、低钙血症）
局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿 临床表现：腹膜刺激征，肠梗阻体征，Grey-
Turner征，Gullern征，腹水
5分
6岁
<44岁 45~54岁 55~64岁 41~51.9岁 ＞75岁
C、慢性健康状况评分
肝
心血管
呼吸
2分 5分 2分 5分 2分 5分
肾 2分 5分
APACHE评分=A+B+C；＜8，为MAP；≥8，为SAP
免疫 2分 5分
Balthazar CT分级
根据炎症的严重程度分为A-E级 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变,包括局部或弥漫腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内 或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂 肪坏死、胰腺脓肿
<0.6 1.5~1.9
20~29.9 50~59.9
1~2.9 20~39.9
2.0~3.4 ≥40
≥3.5
＜20 ≥60 ＜1
如无动脉血气分析则测静 脉血HCO3—(mmolg/L)
22~31.9
32~40.9
18~21.9
15~17.9 41~51.9
＜15 ≥52
B、年龄因素评分：
0分
2分
3分
内皮 细胞 损伤
补体 激活
凝血-纤溶系统
微循环障碍 缺血 血管通透性
分解细胞外 基质
中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症
肠管屏障功能 失常
肠管屏障功能失调 肠菌移位
感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症 第二次打击
全身炎症反应综
中性粒细胞在主要器官内堆积
合征（SIRS)
早期识别及预后判断有实用价值
推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法
临床常见CT术语
急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远 隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜
胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂 肪组织
假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰 腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等
Ranson 评分标准（适用于结石性胰腺炎）
入院时
年龄＞70岁 白细胞（×109/L）＞18 血糖（mmol/L）＞12.2 LDH（IU/L）＞400 AST（U/L）＞250
入院后最初48小时
HCT下降＞10% 剩余碱（mmol/L）＞5 BUN（mmol/L）增加＞0.7 液体丢失＞5L 血钙（mmol/L）＜2.0 氧分压（mmHg）＜60
消化酶
淀粉酶、脂肪酶→具生物活性
胰蛋白酶原、糜蛋白酶原
磷脂酶原A、激肽酶原
不具生物活性
弹力蛋白酶原 肠激酶（+）
（十二指肠）
胰蛋白酶原 （+）
胰蛋白酶抑制物
血液循环丰富
压力梯度
胰蛋白酶
病因和发病机制
胆石，微小结石嵌顿→胆汁、十二指肠液反流
高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌
乙醇
刺激胰腺分泌、蛋白栓形成
血AMS：6～12h↑，48h开始下降，3～5天 尿AMS：12～14h↑，1～2周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比 尿淀粉酶仅作参考 血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续 7～10天，回顾诊断
实验室和其他检查
C－反应蛋白（CRP） 为判断严重程度及预后的最佳指标 能准确反映胰腺坏死的存在 发病72h后>150mg/Ｌ提示胰腺组织坏死
A、生理学变量 1、肛温(℃)