法律援助申请表
法律援助申请表参考模板：

申请人基本情况
申请人： 性别： 出生日期： 民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住所地址： 邮政编码：
文化程度： □文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况： □健康 □残疾 □严重疾病
对方当事人基本情况
姓名（名称）：
地址： 电话：
援助请求：
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申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属 □
自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督
程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月 元 □救济金每月 元
□其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元
□家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）
申请人家庭自有房产 平方米 使用状况：□自用 □出租
申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）
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申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有
关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。