门诊大病学习资料
一、可以定点在社区的门诊大病病种及限额
二、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定
1、定点在同一家定点医药机构
多病种限额=基础限额+增加限额
基础限额：按照就高的原则,以病种限额最高的作为基础限额。

增加限额：将其余病种限额相加后测算增加额：2000元以下(含2000元)增加1000元；2000元至3000元（含3000元）增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。

例一：某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症,支气管哮喘。

基础限额：取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元；
增加限额：支气管哮喘限额2200元,增加限额标准在2000元至3000元(含3000元)之间，故增加限额1500元。

该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。

例二：某患者核准病种为慢性肾功能不全；类风湿性关节炎;帕金森氏病。

基础限额：取慢性肾功能不全限额6000元；
增加限额：类风湿性关节炎限额2000元,帕金森氏病限额2500元，合计4500元,增加
限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。

该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。

2、定点在两家或两家以上定点医药机构
同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊大病患者，病种限额分别核定。

三、办理门诊大病证的注意事项
（一）申办材料
1、参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料：
有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。

参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。

没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。

2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：
（1）相关病种出院记录；
（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；
（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；
（4）一张一寸照片；
（5）青岛市社会保障卡。

3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：
（1）相关病种出院记录；
（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；
（3）一张一寸照片；
（4）青岛市社会保障卡。

4、须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。

（二）办理期限
1、大病办理时间为10个工作日。

2、新增病种需7个工作日。

四、支付比例
1、职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

2、居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。

在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。

成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比
例提高10个百分点。

超过病种限额标准以上的部分不予支付。

五、就医管理
1、门诊大病患者每次开药量最多不得超过30天，长期外出需大量带药的，应向门诊大病定点医药机构提出书面申请（填写《门诊大病患者外出带药申请表》），并附长期外出证明等材料，由定点医药机构进行审批备案，并在病历中明确记载。

外出带药需限定在门诊大病核准病种范围内，一次带药量一般不能超过半年，且不能超过门诊大病的年度期限。

《门诊大病患者外出带药申请表》一式两份，一份由各医疗定点机构留存备查，一份存放在门诊大病专用病历档案中，以备抽审病历时审查。

长期外出证明材料：
出国（境）：需提供本人护照及签证复印件。

其他情况：需提供交通凭证的复印件或居委会出具长期外出证明。

2、门诊大病患者住院治疗、长期医疗护理治疗期间不得同时发生门诊大病治疗费用。

3、门诊大病患者在各定点医药机构发生的门诊大病医疗费实行即时结算。

患者按规定支付应由个人负担的医疗费并在医疗费收据记账联上签字，其他费用由定点医药机构按月与市、区（市）社会保险经办机构结算。

因夜间或节假日等特殊原因无法当日即时结算的，定点医药机构应在当月结算，并在上报社会保险经办机构的当月医疗费审核材料中附相关情况说明。

4、门诊大病患者原则上应到本人定点医药机构就诊。

因急诊在其他定点医药机构发生的属本人门诊大病病种范围内的医疗费用,应在急诊医疗结束后1个月内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到本人定点医药机构即时结算，相关材料与门诊大病档案一并保管。

5、门诊大病患者因诊治需要而定点医药机构不能完成的检查、检验、治疗项目，或病情需要而本定点医药机构没有的药物，经治疗医师提出建议，定点医药机构医保负责人同意，参保人可到具有医保相关资质的定点医疗机构、特供药店就医或购药，相关费用可纳入门诊大病结算。

六、门诊大病资格年审时间及程序
《门诊大病医疗证》年度期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。

门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。

凡期满后无上年度医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。

七、变更定点医疗机构
1、门诊大病患者一个年度内只能变更一次定点医疗机构。

2、需变更定点医疗机构的门诊大病患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理转入手续。

迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。

办理迁出、转入手续在一个年度内有效。