医疗核心制度医疗质量管理制度1．医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2．医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。

3．院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6．质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

急诊工作制度1．各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科(室)，实行24小时开放随时应诊(二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊)，节假日照常接诊。

根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2．医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3．急诊科(室)应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60％，各临床科室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作，轮换时间不少于6个月。

实习期医师与护士不得单独值急诊班。

进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。

4．医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5．急诊科(室)实行预检分诊，确保急诊一入院一手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。

对急诊患者应当以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。

6．对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。

对须立即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术。

急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。

7．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。

由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。

要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9．急诊室应当没立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。

密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。

留院观察时间一般不超过3天（72小时）。

10．对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

11．要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。

凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12．急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

处方制度1．医院及医师、药师都应当严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2．执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4．有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5．医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人开处方。

6．处方内容6.1前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。

可添加特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

6.2正文：以RP或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

6.3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

6.4急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。

7．处方字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

8．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(m1)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克(g)为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10．一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存兰年到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12．药师对每一张处方均应当审核(包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等)，确认无误后方可调剂。

13．药师应当对处方用药适宜陛进行审核，审核内容包括：13.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定：13.2处方用药与临床诊断的相符性；13.3剂量、用法的正确性：13.4选用剂型与给药途径的合理性：13.5是否有重复给药现象；13.6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；13.7其他用药不适宜情况。

14．药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15．本制度所谓的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

病历书写制度1．医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应当签全名。

2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3．门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.4请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4．住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应当写再次人院病历。

4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。