知书》
每次减3分
4
因安全生产受到行政处罚的
每次减5分
5
受到市级住房城乡建设行政
主管部门通报批评的
每次减5分
6
受到部、省级住房城乡建设行 政主管部门通报批评的
每次减10分
7
发生安全生产责任事故，造成
人员死亡的
每次减（15+死亡人数*5）
分，
且不超过4管部门通报表扬的
每次加5分
安全文明施工综合评分表
工程名称
施工安全监督编号:
建设单位（盖章）
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建筑面积
工程造价
结构层数
项目经理
姓名
专职安全 生产管理 人员
姓名
证书号
证书号
施工许可证编号
施工分包单位
开工日期
竣工日期
自 检 自 评
序号
自检日期
形象进度
得分
序
号
自检日期
形象进度
得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评分平均分
自评等级
工程自评意见：
年 月日
事 故 情 况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
监督 机构 力卩、减
分值
监督
机构
填写
）
序号
力□、减分事由
力□、减分标准
加减
次数
小计
1
工程项目责任主体未按规定 进行施工安全自检自评
每次减1分
2
被监督机构下达《责令限期整
改通知书》
每次减1分
3
被监督机构下达《停工整改通
9
受到部、省级住房城乡建设行 政主管部门通报表扬的
每次加10分
工程
综合
评分
综合评分
经办人：科室负责人：监督站站长：
（监督机构盖章）
年月日
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。