XXX中医院
院外会诊、材料使用申请单
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院诊断：
邀请专家：
医院，被邀请专家。
邀请会诊的原因：①进一步明确诊断（）②来院治疗、手术（）
拟行治疗、手术名称：
拟用材料：
患者及家属意见：
我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计：元。
签字：与患者关系
年月日
医师签名：
科主任审批意见：
年月日
分管院长或医务科意见：
签字：
年月日
编号：
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外Biblioteka 诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。