防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
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(我是医生)
例如
系统追踪评价路径 标准+要素
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用
44九4....临21、102床56医0.重临5医院医症床感院师抗医检染、菌感管学验药染理科管师与管、急管理持危护理与理续士与持改按持续进照医续改院《改进抗菌进临药床物临床质应量用指导质量原则
评审标准要求
评审标准核心 确立“以人为本、以病人为中心”的质量 安 全价值；重视患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。
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医院必备条件
医院至少经历有6-12个月的贯彻标准 与自我改进服务品质管理的过程 医院自评报告：按照逐条标准评价方 式，须有“贯标”前后对照的自评报 告，尤其是48项核心条款 提供至少1-3年的病历首页的信息 医院及科室基本情况介绍
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、 质量控制指标，并能切实执行。
第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章第八节 后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业
➢➢ 调感取染医多院自重查耐报药告 菌（MDR） 有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等）。
➢血管导管所致血行感染 ➢ 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 第四章第一节医疗质量管理组织 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，
➢呼吸机相关肺炎感染 ➢ 主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 第四章第六节 手术治疗管理与持续改进
➢ 主标准十九、医院感染管理与持续改进 （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 第四章第八节 重症医学管理与持续改进
始终“从以“质过程量”与到安“全结为果中心” •• 四 五、、重合症理用医学药（监测IC指U）标质量监测指标 444444444444444444....444...............2222诊...11111222部有11119990000》规度值染 务 。66666555000123断床5555....疗...........位具.......3334报12234管中233112等程评122.........5555。应......、体告128111231.....理。121112临实实有保要。分医 有 有 执1234131用依有有”导预有 医 执工抗 建 严 建由按规床验验明证院重医行”求重制据相医尿防指药作重护行检室室确每菌 立 格 立具照范感点院手度123《应院管控物，症。验进应的一。南症人核药 完 落 抗染环感卫有医使医的感相制项行建临项合监、物 善 实 菌专节染生医员心院规染措关法院用目生立床检理护职、暴规临临 抗 抗 药学实制感章管满物微检验尿施定现与重使患人重发范床 菌 菌 物足安生验结床染制理路并科行度123资行管症员 点 报 ，临全物专果用者应药药遴管度培、实路工资，质临理床分菌业的和 人 告 实理 ， 训血施用物物选药入径作格建需区种技准监 群 流 施的床抗办 将 计管。管临分和品住要并、术确，测 与 程 依制、立法 医 划导医诊菌理床级定，合毒人性感，、设 高 与 从规度技多》 院 、管123务疗药并理株员。责应管期染并出施 危 处 性范建 感 培相、术学能安的资人指物任用理评配 险 置 监有科立 染 训关提排管质诊岗能科制技制估员南。备 因 预 管医 的 大供工理要血监符疗位力协★术度制符 素 案 。为、作规求2院 预 纲检流督合4行123合 的 。支度职准作流定。小验感 防 和、患疾机指要 监程，时为撑，责入机染 与 培皮者病以并急制征求 测体加。管 控 训肤和及制提诊避安诊， 。，理 制 教软系 强技授。免排检指供 疗开 对组贯材组实123抗交专验标术权展下病规织彻，等叉人服菌行目呼规管，于实主情范污进务药“标吸范理负所施染行要，评、物管危性道监实责有全部、。估药理购123监、督施重医医员位操物/用测手“院疗培感程诊作危术临感服训染急
在医院评审中通过应用追踪检查的方法，发现寻 找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处， 促进医院在质量与安全管理的持续改进活动
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追踪检查
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评审现场检查建议模式
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主
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检查前调阅医院相关文档
第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用
从各类ICU,呼吸内科调取病历 以药“监测信医息等院相关感数据染报送管工作理，数据、真实临可靠床。 用药与药事管理”主题 第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 词调取医院相关文档 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与
• 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
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(我是医生)
例如 系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，
对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队，
重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药）
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医院评审暂行办法
第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会
评价等方面的综合评审。
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“追踪检查法”定义
医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上 新展现的一种医院评审方法之一
美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始 研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美 国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践 活动，获得较好的效果
路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门
标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则
如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？