目录承诺书1.排污单位基本情况1.1排污单位基本信息1.2排污许可证执行情况1.3排污单位生产运行情况1.4原辅材料及燃料消耗情况1.5排污单位生产流程及产排污节点情况1.6排放口规范化1.7需说明的其他情况2.污染防治设施运行情况2.1污染防治设施变化情况2.2重点污染防治设施运行情况2.3污染防治设施维护情况2.4污染防治设施异常情况3.自行监测执行情况3.1排污单位自行监测方案及变化情况3.2自动监控系统运行情况3.3手工监测执行情况3.4周边环境质量监测情况4.环境管理台账4.1环境管理台账要求4.2环境管理台账执行情况5.实际排放情况及合规判定5.1污染物排放浓度及达标情况5.2污染物实际排放量及达标情况5.3特殊时段排放情况5.4非正常排放情况6.信息公开6.1信息公开情况6.2信息公开执行情况7.排污单位环境管理体系建设与运行情况7.1环境管理体系建设情况7.2环境管理体系落实情况8.其他排污许可证规定的内容执行情况9.其他需要说明的问题单位名称生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码表A.1产品名称排污单位基本信息表生产工艺生产规模环保投资环评批复文号（1）排污权交易文件排污许可证编号记录时间：记录人：审核人：注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。
保存期限：3年表A.2 生产设施正常工况信息表生产主要生产设施（设备）设计生产运行状态生产品产量原辅料规格参数（2 ）能力设施生产产最（设备）编码设施设实负有毒有终名（称1）型号参数单生产单开始时间结束时间荷中间单单名种用单计际害元素来源地名称位能力位（3）（3）产品位产位称类量位值值成占品分比记录时间：记录人：审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。
（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等，焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。
（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。
（4）中间产品和单位可选填。
保存期限：3年表A.3 燃料信息表品质（2）名称 用量 低位热值单位燃煤燃油燃气其他燃料（1）含硫量灰分挥发分其他含硫量其他 硫化氢含量其他 相关物质含量（%） （%） （%） （3） （%）（3）（%）（3）注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。
（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。
记录时间：记录人：（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。
审核人：保存期限：3年表A.4 主要防治设运行状态施规格参数防治设施编防治参开结是名称码设施设数单始束否型号计名位时时正值称间间常注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”废气污染防治设施基本信息理信息表污染物排放情况污烟气量治理染（m3/h）效率因（%）子记录时间：记录人：审核人：药剂情况添添名加加称时量间（t）保存期限：3年表A.5废水污染防治设施运行管理信息表主要防治设施规运行状态污染物排放情况药剂情况格参数 处防治设编防治污泥耗电开 结 是数 理 添施名称 码 设施 设 出口 产生方量单 始 束 否 污染 治理效率 据 添加参数排放去名 加 型号计位时 时 正 流量因子 （%）来 量式称量 名称3 向时 值 间间常）源（t ）（m/d间记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。
保存期限：3年表A.6 防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物排放情况事件原因是否应对措施排放去向污染物种类排放浓度报告记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年排监放测序口监测日号编时间期号标态干氧含烟气量量3）（%）（m/hN表 A.7有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表出口二氧化硫颗粒物氮氧化物3 3 3（mg/m）（mg/m ）（mg/m）⋯⋯标态干监监监折折折烟气量测测测标标标 3结结结（m/h）值值值N果果果记录时间：氧含量（%）进口二氧化硫颗粒物氮氧化物3 3）3（mg/m）（mg/m （mg/m）⋯⋯监折监折监折测测测标标标结结结值值值果果果记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。
保存期限：3年表A.8 无组织废气污染物监测原始结果表序生产设施/无组织监测日期监测时间二氧化硫颗粒物氮氧化物⋯⋯号排放编号3 3 3 （mg/m）（mg/m ）（mg/m）记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表A.9 废水监测仪器信息表排放口污染物种类监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注编码记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表A.10 废水污染物监测结果表出口进口序排放口监测日期监测时间化学需生化需悬浮物化学需生化需悬浮物号编号氧量氨氮⋯⋯氧量氨氮氧量（mg/L）氧量⋯⋯（mg/L）（mg/L）（mg/L）（mg/L）（mg/L）（mg/L）（mg/L）记录时间：记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。
保存期限：3年WORD格式排污许可证执行报告（月报□季报□年报□）排污许可证编号：单位名称：报告时段：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期：年月日项目1排污单（一）排污单位基本信息位基本情况原料（二）主辅料要原辅材料及燃料1排污单位基本情燃料况原料①（自动生成）⋯⋯辅料①（自动生成）⋯⋯污染防治设施①（自动生成）排污许可证执行情况汇总表内容单位名称注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别生产经营场所中心经度生产经营场所中心纬度统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域主要污染物类别及种类大气污染物排放方式废水污染物排放规律大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称设计生产能力年最大使用量硫元素占比有毒有害成分及占比⋯⋯年最大使用量硫元素占比有毒有害成分及占比⋯⋯灰分硫分挥发分热值年最大使用量专业资料整理报告周期内执行情况备注□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化专业资料整理废气（三）产排污节点、污染物及污染防治设施废水2环境管理要求自行监测要求⋯⋯污染防治设施①（自动生成）⋯⋯污染防治设施①（自动生成）排放口①（自动生成）⋯⋯治理污染物种类污染防治设施工艺排放形式排放口位置⋯⋯治理污染物种类污染防治设施工艺排放去向排放规律排放口位置污染物种类监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数手工监测频次手工测定方法□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化□变化□未变化⋯⋯注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。
⋯⋯□变化□未变化专业资料整理表F.1排污单位基本信息表序号记录内容名称数量或内容计量单位备注1原料1（自动生成）主要原料用量其他原料⋯⋯2 主要辅料用量辅料1（自动生成）其他辅料⋯⋯用量能源类型（自动生硫分% 成）灰分%3 能源消耗挥发分%热值⋯⋯⋯⋯蒸汽消耗量MJ用电量kWh⋯⋯4 生产规模生产单元1（自动生成）⋯⋯生产单元1正常运行时间h5 运行时间（自动生成）非正常运行时间h停产时间h⋯⋯6 主要产品产量产品1（自动生成）⋯⋯7 取排水取水量废水排放量8全年生产负荷%治理设施类型/ 污染防治设施计划投开工时间万元资情况（执行报告周期9建成投产时间如涉及）计划总投资报告周期内累计完成投资万元⋯⋯10 其他内容注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。
（2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。
（3）如报告周期有污染治理投资的，填写9有关内容。
（4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。
（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。
（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量（7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废气治理设施、废水治理设施等。
表F.2 序号污染源污染防治污染防治设施1 设施编号1废水⋯⋯⋯⋯污染防治脱硫设施设施编号1⋯⋯⋯⋯污染防治脱硝设施设施编号12废气⋯⋯⋯⋯除尘设施污染防治1 设施编号⋯⋯⋯⋯其他防治污染防设施治设施编号1⋯⋯⋯⋯污染防治设施正常情况汇总表污染防治设施名称数量废水防治设施运行时间污水处理量污水回用量污水排放量耗电量XX药剂使用量XX污染物处理效率运行费用⋯⋯⋯⋯脱硫设施运行时间脱硫剂用量平均脱硫效率脱硫固废产生量运行费用⋯⋯⋯⋯脱硝设施运行时间脱硝剂用量平均脱硝效率脱硝固废产生量运行费用⋯⋯⋯⋯除尘设施运行时间平均除尘效率除尘灰产生量布袋除尘器清灰周期及换袋情况运行费用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯备注单位htttkWhkg%万元ht%t万元ht%t万元h%t万元注：（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写。
（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。
（3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。
（4）污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值。
（5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等。
费用等；废气污染防治设施运行表F.3 污染防治设施异常情况汇总表污染时段各排放因子浓度防治故障 3故障设施设施原因（mg/m）采取的应对措施编号开始时间结束时间（自行填写）⋯⋯废气防治设施⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯废水防治设施⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯注：（1）如废气防治设施异常，排放因子填写二氧化硫、氮氧化物、烟尘等。