《放射工作人员证》遗失补办/变更/注销申请表
姓名
性别
近期二寸免冠照片
出生日期
民族
身份证号码
工作单位
单位地址
工作岗位
邮政编码
联系电话
申请原因
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
□变更，变更后医疗机构名称：
□注销，注销原ห้องสมุดไป่ตู้：
□其他
职业照射种类代码：
《放射工作人员证》证书编号：
单位意见（变更后单位意见）：
负责人：
（公章）
年月日
申
请
人
承
诺
申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）：申请人：
年月日
卫生计生行政部门审核意见
经办人：年月日
（公章）
审批人：年月日
发证日期
核发《放射工作人员证》证书编号：
发证日期：年月日