护
理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分
责任护士优质护理服时间：年 月 日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单
25分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
3.正确使用压疮评估单（5分）、
4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣1分）
得分
平均分：
责任人