村（居） 委员会意
单位公章： 经办人：
见 联系电话：
乡镇计生 单位公章： 办意见 经办人： 联系电话：
年
月
日
年
月
日
县级卫生 单位公章： 计生局意 经办人：
见 联系电话：
年
月
日
孩次 子女信息 一孩
姓名
性别
出生年月
是否符合政 策
□是/□否
是否亲生 □亲生/□收养
二孩
□是/□否
□亲生/□收养
三孩
□是/□否
□亲生/□收养
以上承诺内容全部属实，提供证明资料全部真实，如本人承诺内容与实际不符，愿承担全部法 律责任。
声明人签名：
（手印）
经以此证明。
个人婚育情况和计划生育证明
姓名
身份证号
联系电话
本人信息 户籍地址
现居住地
姓名 配偶信息
户籍地址
身份证号
联系电话
结婚史 结婚日期 配偶姓名 婚姻状况
变化原因
变化日期
第一次 结婚信息
第二次
初婚 □再婚/□复婚
□离婚/□丧偶 □离婚/□丧偶
第三次
□再婚/□复婚 □离婚/□丧偶
曾生育 0 男 0 女，曾收养 0 男 0 女。