昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业2006年8月日第一节妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1、盆腔深部和阴道手术的操作要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。

2、注意特殊体位对呼吸和血流动力学的影响（如头低位，截石位）。

3、预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤及深静脉血栓的发生。

4、以中老年为多，常并存有高血压，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺病或继发贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等情况，麻醉前应予以治疗和纠正。

5、多属于择期手术，麻醉手术前应做好充分的准备。

二、麻醉选择可选用连续硬膜外阻滞和腰麻—硬膜外联合阻滞或全身麻醉。

硬膜外阻滞有一点穿刺法（多选择L2～3）和两点穿刺法（多选T12～L l和L3～4）。

经腹手术要求麻醉平面上界应达到T6。

全子宫切除术或经阴道实施手术时要求阻滞全部骶丛神经。

对椎管内阻滞有禁忌者，可选择全身麻醉。

三、常见妇科手术的麻醉（一）子宫及附件切除术1、多为中老年人，可能伴有循环及呼吸系统疾病、糖尿病及慢性贫血。

2、应重视麻醉前处理和准备工作。

血红蛋白达80g／L以上方可施行择期麻醉。

3、一般首选连续硬膜外阻滞或腰—硬联合阻滞。

4、宫颈癌根治术由于手术范围大，创伤及出渗血较多，时间较长，应选用全身麻醉。

（二）巨大卵巢肿瘤切除术1、麻醉的难易度与肿瘤大小有直接关系。

巨大肿瘤可引起膈肌上升，呼吸运动和肺通气功能受限，麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析。

巨大肿瘤可能压迫下腔静脉及腹主动脉，导致下肢静脉回流障碍，回心血量减少，发生下肢浮肿和血压下降及心脏后负荷增加。

巨大肿瘤压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正。

2、麻醉方法与药物的选择应依心肺功能代偿情况全面权衡。

在脐以下中等大小肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞。

3、术中检查、放囊液及搬动肿瘤等操作时，应严密检测血流动力学变化，搬出肿瘤后应立即行腹部加压，以防因腹内压骤降引起内脏血管扩张而出现严重低血压。

（三）宫外孕破裂1、为最常见的妇科急症，麻醉抢救措施主要取决于失血或休克的严重程度与时间长短。

麻醉前积极处理失血性休克。

2、休克前期和轻度休克时，在补充有效循环血容量的基础上，尚可按常规方法选用连续硬膜外阻滞，但应严密观察循环呼吸的变化，适时进行扩容和使用血管活性药物。

3、对存在中重度以上休克的患者以选择全身麻醉为宜。

全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物。

4、病人可能存在饱胃情况，麻醉诱导时要严防呕吐误吸。

（四）宫腔镜检查与手术的麻醉1．宫腔镜检查与手术麻醉的特点宫腔镜检查与手术过程中要使用膨宫介质，了解常用的宫腔镜检查与手术及其对机体的可能影响，有助于麻醉安全。

2．麻醉选择单纯进行宫腔镜检查及活检，可无须麻醉。

在宫腔镜下进行手术时，依病人情况可分别选用硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、脊麻—硬膜外联合阻滞或全身麻醉。

术中可发生迷走神经紧张综合征。

3．麻醉管理除常规管理与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应和可能发生的并发症。

4．麻醉后管理麻醉手术后应送入麻醉恢复室常规监测。

第二节产科麻醉产科麻醉特点：①妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，麻醉处理既要满足手术要求，又要保证母子安全；②妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病等疾患，或并发病理妊娠如妊娠子痫等。

分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难；③产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单、安全；④产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况；⑤呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。

一、麻醉药对母体与胎儿的影晌1．麻醉性镇痛药都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。

（1）吗啡：该药透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，分娩早期用药可使子宫活动性降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。

目前产科已弃用吗啡。

（2）哌替啶：于分娩前l小时肌内注射，娩出的新生儿与未用药者无明显差异；在娩出前2小时肌内注射，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药后4小时内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加。

哌替啶应在胎儿娩出前l小时内或4小时以上使用为宜。

哌替啶有促进宫缩作用，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。

（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小和消除半衰期短，作用持续时间也短。

临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速通透胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。

而小剂量使用，如芬太尼10～25µg或舒芬太尼5～10µg在产程早期蛛网膜下隙注射，可提供满意的第一产程镇痛，对新生儿亦无不良影响。

2．非阿片类中枢性镇痛药曲马多治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。

3．非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘，胎儿血浆蛋白对地西泮有较强亲和力。

用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分有一定影响。

（2）咪达唑仑（咪唑安定）：与血浆蛋白结合度高达94％，透过胎盘量较地西泮少，该药对呼吸的抑制作用与剂量相关，故产期应慎用。

（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。

对子宫收缩无明显影响，过量引起中枢抑制。

（4）异丙嗪：对子宫张力无影响，近年来氟哌利多等已逐渐取代。

（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。

该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。

可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。

4．巴比妥类镇静药巴比妥类药物均可迅速透过胎盘。

硫喷妥钠静脉注射用于剖宫产麻醉诱导时，很少出现新生儿睡眠。

对早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者，应慎用。

5．局部麻醉药局部麻醉药注入硬膜外间隙后，脐静脉在30分钟时达峰值。

不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同，其影响因素有：（1）局部麻醉药的蛋白结合度：血浆蛋白结合度高的，通透胎盘量少，进入胎儿血的药量亦少。

局麻药的蛋白结合度分别为：布比卡因84％～85％；罗哌卡因（94±1）％；利多卡因5l％～64％。

（2）局部麻醉药的分子量：都在400以下，故较易通透胎盘。

（3）局部麻醉药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘。

如利多卡因pH为7.20时，分配系数为30.2，较易通透胎盘。

（4）局部麻醉药在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药不被胎盘分解，其代谢过程远比酯类局麻药缓慢。

酯类局麻药胎盘内亦水解。

常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：1）普鲁卡因：局部浸润麻醉时3～5分钟即可通透胎盘，对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响。

2）利多卡因：用于硬膜外阻滞注药3分钟后胎儿血药浓度约为母血浓度的1／2，加用肾上腺素可延缓吸收速度，降低母胎血内浓度但不延缓透过胎盘的速率。

3）丙胺卡因：已极少用于产科麻醉。

4）布比卡因：与丙胺卡因类似，作用时间长。

5）卡波卡因：较利多卡因更易透过胎盘，胎儿娩出时脐血浓度约为母血浓度的65％，非产科理想的局麻药。

6）罗哌卡因：血浆蛋白结合率为（94±l）％，消除半衰期明显短于布比卡因，其毒性仅为布比卡因的l／8。

能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离现象。

具有周围血管收缩作用，上述药理特点更适于产科麻醉。

6．全身麻醉药（1）氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2％。

该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。

（2）羟丁酸纳（γ-OH）：通透胎盘可预防胎儿缺氧性脑并发症。

可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。

（3）硫喷妥钠：迅速通透胎盘，健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中浓度无直接关系。

大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg／kg。

（4）丙泊酚：可迅速通透胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7。

推荐麻醉诱导剂量小于2.5mg／kg，维持剂量2.5～5.0mg／kg/h，超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。

但该药说明书强调不宜用于产科麻醉。

（5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘。

对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。

（6）氟烷：由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。

（7）恩氟烷与异氟烷：其镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷慢。

（8）七氟烷与地氟烷：依七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。

地氟烷对子宫的抑制强于异氟烷，可迅速通透胎盘。

7．肌松弛药（1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，常用剂量极少向胎儿移行，当孕妇胆碱酯酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制。

（2）非去极化肌松弛药：均属高水溶性，不易（但非完全不能）通透胎盘。

产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿对其排除迅速等。

二、胎盘屏障对麻醉药的影响（一）胎盘的运输功能根据物质的性质与胎儿的需要，有不同的运输方式，可概括为以下四种。

1．单纯弥散2．易化扩散3．主动转运4．特殊方式主要为免疫物质的运输，①细胞吞饮；②渗漏。

（二）胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘经脐静脉进入胎体的药物，约有50％经过胎肝时被逐渐代谢，其余部分待达到脑循环时药物已经稀释。

因此，脑组织中麻醉药浓度已较低。

胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高，药物较易通过，尤其当呼吸抑制发生二氧化碳蓄积和低氧血症时，膜通透性更大。

胎儿和新生儿的肾滤过率为成人的30％～40％，药物排泄能力比成人低，对巴比妥类药排泄尤其缓慢。

胎儿肝的重量占体重的4％（成人为2％），细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人低，因而消除半衰期延长，应减量或不用。

三、产科手术的麻醉我国剖宫产率约为20％～30％，保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。

（一）术前准备及注意事项1、多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过及病情。

2、产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。

3、对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前治疗用药情况，并作好急救与异常出血的准备。

4、麻醉方法的选择应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定。

麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。

应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。

（二）剖宫产手术的麻醉1．局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。

2．脊麻突出阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点。

3．脊麻-硬膜外联合阻滞发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶神经阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外阻滞的潜伏期。