第二部分
个案护理的病例选择
病例选择
病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特 护理措施特殊-突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴;
疑难复杂性病例:临床少见，病情复杂多変，治疗和护理的难度大; 应用新技术、新疗法、新措施病例 亲护病例 其他：从患者病情、临床教学、护理研究、提升护士专业能力等不同需要
主诉 现病史
因“肛周、会阴、阴囊肿痛流脓一周，加重一天” 患者因饮食不节1周前出现肛周、会阴及阴囊根部肿胀不适，1天前出现红肿胀痛范围逐渐向全阴囊扩 大，并自觉发热（具体温度不祥），遂入XX县人民医院就诊，当地医院考虑感染较重，当即转入我 院 治疗。
既往史
12年痛风病史，无规律服药，糖尿病（此次住院诊பைடு நூலகம்）
评估是为了准确的提出护理诊断
什么时候评估？ 评估什么？ 怎么评估？ 中西医评估如何结合？
4.评估-中医评估
工具：
四诊，望、闻、问、切
思维：
中医辨证（八纲辨证、舌诊、体
质辨识、经络诊察、脐诊等）
四诊包括什么?
望:观察病人的神色形态、舌象、局部的性状。 闻:听病人的语言、呼吸、咳嗽等声音。嗅病人散发出来 的(包括排泄物)气味 问:常用十问歌了解病情的发生发展经过、当前的主症 疗情况。(过去时、现在时)
病例选择
如何找到这类病例？
做个“有心人”：发现问题、解决问题、善于总结 有“？”的病例：愈合很慢的伤口、症状、情绪、特殊或者创新的治疗方法…… 有“！”的病例：治愈很快、患者对治疗很满意、经过成功的护理取得良好效果…… 查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人有无相关研究和经验，获得理论 上的依据
突出为什么选择这个病例的原因
3.一般情况
病例介绍要详略得当，突出护理，与主题相呼应，避免照搬医疗病例
内容包括：
患者个人资料 主诉（20字以内） 既往史（病程长可用时间轴、树状图或
递进表述方式）
现病史 入院诊断（表述中医证型）
资料来源：
患者本人 家属 照顾者 最好来自第一手资料
3.一般情况
基本资料 姓名：梁xx 性别：男 年龄：51岁 学历：本科 婚姻：离异 发病气节：小署
在整个个案护理的过程中体现“中医思维”。思维方式是一种习惯，是个体行为的导问，护 士在临床护理实践中“游刃有余”地运用中、西医手段为病人解除病痛。
特点
01 以病人为中心
DATA
02 以护理程序为路径
DATA
03 DATA 以全过程护理为基础 04 以护理结局为导向
DATA
意义
个人体会
如果你想去了解一个非专科的疾病，那么就 去写个案护理，它是你最快、最全面了解其 治疗方法、护理常规的最佳方法。
个案护理模板
主
要
1 个案护理的概念及意义
内 2 个案护理的病例选择
容
3 个案护理的基本格式
CONTENT S
4
范例
第一部分
个案护理的概念
概念
什么是个案护理？
个案护理是通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者个体在复杂的治疗中得到连续性及 整体性的护理服务，以满足个体的健康需求，提高护理服务质量的一个灵活、合作、共同参 与的过程。
第三部分
个案护理的基本格式
个案护理原则和要求
01 02 03 04
05
报告真实可信：写你做的，做你写的
详略得当：避免照搬医疗病例
突出护理：围绕一个主题，紧抓与护理密切相关 的 内容； 与主题呼应 通过报告，能看到患者疾病的特点，护士在患者治疗、 护理、康复过程中的参与，以及中医思维的临床应用
个案护理基本格式
个人史
出生生长并居住于郑州，居住生活条件一般，离异（10年前），无工作，无经济来源，生活不规律， 吸烟（2天一包）；嗜酒（每日三餐）喜食(杨梅、百香果甜的东西泡酒），喜各种水果，平时喜运动 ， 爬山。
诊断
中医诊断：痈（湿热蕴毒） 西医诊断：1、坏死性筋膜炎（肛周、会阴、阴囊
） 2、糖尿病伴有并发症
4.评估
无盗汗 自汗
为瘀血之象，
不规律
为阴症
肛周、红肿不适 见黄色脓性
肤，痰浊、瘀 血，病性属实
无胸痛腹痛 脉弦 肛周、会阴、阴囊红肿胀痛
辨表里
辨寒热
表寒
患者急性起病， 患者平素喜饮热 病位浅，在面部 水，畏寒，舌苔 筋脉，属表征 白微腻，属于里
切:切脉，以及按摸病人身体的有关部位。
中医评估
四诊 望诊 闻诊 问诊
切诊
项目
望神
望色
望形
望态
望舌
声音 气味
问寒热 问便
问汗 问饮食
问头身 分泌物 问胸腹
脉诊
触诊
具体情况
例：八纲辨证
少神
赤色
中等 平车入院
辨阴阳
辨虚实
舌质红，少苔
言语清晰，呼吸平稳 肛周闻及恶臭味
阴实
无畏寒发热 便秘结 小便黄
舌暗淡，脉弦 患者病位在肌
如果你是一个专科的护士，那么你更要去写 个案护理，它是你掌握专科疾病最新进展、 知识更新的重要途径。
患者满意 护士责任心加强 促进患者二期康复 医疗费用合理
一对一的关系 更高的满意度
责任制护理能够更精细 各项措施落实更具体
延续护理及随访
提供更合理的医疗服务 降低医疗费用 避免资源浪费
个案护理评分标准
题目拟定
主题明确 简明扼要
一般情况
病例介绍、疾病 的发生 变化和 结局
护理诊断
思考和判断现存 的、潜在的护理 问题
护理评价
以结局为评价
小结
体会， 经验分享
摘要、关键词、前言
中英文对照。介绍疾病 相关概念、本个案目的、 意义等
评估
中西医评估
护理措施
怎么做?具体详尽、 个体化 凸显中医 特色
延续护理
居家或社区护理
针对临床实践中一个或几个具有特殊性或典型代表性的成功案例，总结在护理过程中的经 验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律；
成功护理病历的经验型总结
概念
什么是中医个案护理？
中医思维是以中国传统文化和古代哲学为思想基础，去感知和认识世界，在中医理论的指导 下，自觉地产生并有效地指导诊断和治疗疾病的临证思维方法。
参考文献
参考文献格式 与论文相同
1.个案报告的题目拟定
主题明确、简明扼要
例： 一例感染H7N9重症患者的护理 一例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理 一例运用铺棉灸治疗腹膜透析合并带状疱疹患者的个案护理 一例奥马哈系统计划的延续护理个案跟进
2.摘要、关键词、前言
摘要：灵魂精华，目的、方法、结果，中英文对照可加分 关键词：三个为宜 前言：疾病相关概念、发病情况、意义等，简要概述，切勿长篇大论，重点