一例输尿管膀胱吻合狭窄行左输尿管膀胱再植术的护理查房**汇报病史：患者**，女，工人。

2，左侧腰部疼痛5天，检查发现左输尿管扩张1天。

3，患者5天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，无恶心呕吐，无发热，无尿频尿急及尿不尽，无咳嗽咳痰。

就诊于我院门诊，查体：左下腹压痛，左肾区叩击痛，膀胱不充盈，无压痛。

行B超示：左输尿管全程扩张，宽34mm。

血常规：中性粒细胞78.5%。

患者为求进一步治疗，门诊以“左输尿管扩张待查”3-14-15：47收住入院，患者病程中饮食睡眠一般，大便正常，体重无明显减轻。

体格检查：T36℃；P86次/分；R19次/分；BP113/73mmHg皮肤色泽正常，温度正常，弹性可。

专科检查：左肾区叩痛，右肾区无明显叩痛，左输尿管中下段压痛，右侧输尿管移行区无明显压痛，膀胱区未见充盈，无压痛。

实验室及其他辅助检查:2016-3-14 我院 B超：左输尿管全程扩张，宽34mm。

血常规：中性粒细胞78.5%。

医嘱予二级护理，低盐低脂饮食，左氧氟沙星抗感染。

3-16 MRU:左侧肾盂及输尿管全程明显扩张，输尿管扩张显著，膀胱入口处左侧输尿管狭窄变细。

原始图像示输尿管内未见明显结石及占位征象。

检查结论左肾积水，左侧输尿管膀胱入口处狭窄，以上输尿管及肾盂扩张。

肾动态显像：双肾血流灌注机滤过功能正常，左侧上尿路排泄受阻。

考虑输尿管狭窄可能，继观CT进一步评估分肾功能。

3-19 继观MRI检查排除输尿管下段占位，必要时行输尿管镜检查。

3-21 尿常规：白细胞计数 28×10*9/L 。

中段尿培养示大肠埃希菌感染。

患者腰痛，考虑复杂性上尿路感染。

美洛西林舒巴坦加强抗感染治疗。

3-24 盆腔MRI平扫显示膀胱充盈良好，壁光整，未见明显增厚，膀胱腔内未见明显异常信号，检查结论左侧输尿管下段积水扩张。

建议近期行逆行造影排除输尿管返流导致输尿管扩张可能。

考虑上尿路梗阻继发复杂性上尿路感染，导致腰痛不适，入院后予以抗感染治疗，患者诉疼痛症状较前缓解。

3-27 患者现月经，暂不宜手术。

4-2 逆行膀胱造影未见膀胱输尿管返流。

予以复查尿常规：—。

4-4 IVP:左输尿管扩张积水。

术前准备以完善。

术前诊断：左输尿管下端狭窄。

4-5 患者于2016-04-05日全麻下行左侧输尿管膀胱再植术。

患者于全麻下平卧位，患侧垫高，常规碘伏消毒铺巾，保留导尿F16，膀胱内注入200ml生理盐水，左下腹斜切口约8CM，推开腹膜，寻及髂外动脉，膀胱左侧壁上方寻及并游离左输尿管，见管径扩张，约3.5CM，至膀胱壁段扩张狭窄交界部离断，予以修剪输尿管至F12号管径，裁剪约5cm，输尿管翻转成乳头，近端输尿管置Ｆ7#双Ｊ管，膀胱切开肌层约3.5CM，切开膀胱粘膜，输尿管下段及双Ｊ管穿入膀胱左侧顶壁，膀胱腔内置入１ＣＭ，Dixson４－０可吸收线间断缝合膀胱粘膜肌层及输尿管外膜４针，缝合膀胱外浆膜及脂肪。

留置腹膜外引流管，依次缝合切口。

手术顺利，术中无明显出血。

标本送病理。

安送患者回病房。

医嘱予一级护理，禁食。

吸氧，心电监护。

保留导尿计量，色淡红。

切口敷料外观干燥，腹膜后引流一根，引流出血性液体，皮下负压引流球一个。

4-6 患者系："左侧输尿管膀胱再植术"术后第一天，患者生命体征平稳，无特殊不适主诉。

查体：心肺（-），腹软，膀胱区无充盈，未及压痛，双下肢无水肿。

保留导尿畅，尿色淡红，睡眠可，已排气，盆腔引流管引流94ml血性液体，皮下引流0ml。

现病情平稳，予以减少静脉补液量，停用心电监护及吸氧，改二级护理，嘱患者进食流质，多饮水。

4-7 患者系"左侧输尿管膀胱再植术"术后第二天，生命体症平稳，未诉特殊不适。

查体：心肺（-），腹软，膀胱区无充盈，未及压痛，双下肢无水肿。

保留导尿畅，尿色微红。

盆腔引流管引流3ml，皮下引流0ml。

继续予以抗感染补液治疗，嘱患者恢复术前饮食。

观察患者病情变化。

4-8 患者系："左侧输尿管膀胱再植术"术后第三天，患者生命体征平稳，无特殊不适主诉。

保留导尿畅，尿色红，睡眠可，盆腔引流管引流6ml血性液体，皮下引流0ml。

患者昨日活动后血尿加重，嘱患者卧床休息，加强营养。

今日换药，见切口愈合良好，无红肿及渗出，继续抗感染治疗，观察患者病情变化。

4-9病理结果示：黏膜慢性炎。

4-10停皮下引流。

患者下床活动后，未出现血尿。

4-12停腹膜后引流。

4-21患者出院。

护士长：病史汇报结束，患者因输尿管扩张待查入院，结果是左输尿管下端狭窄。

现在我们来讨论一下，输尿管的解剖。

**：输尿管的形态输尿管腔大小不一，其直径约为2~5毫米，有三个生理性狭窄部位，两个扩张部分。

生理性狭窄部位：在肾盂输尿管连接处，其直径约为2毫米；经过髂总动脉分支处约为3毫米；进入膀胱壁处约为1~2毫米。

扩张部分在腰段，其直径约为6毫米，盆腔段约4毫米。

输尿管管壁为三层组织所构成。

最外系筋膜组织，包围着整个肾盂和输尿管，其中有丰富的血管和神经纤维；中间为三层肌肉，其内外层为纵行肌，中层为环形肌；最里为粘膜层，与肾盂及膀胱粘膜是连贯的。

粘膜下层有丰富的网状淋巴管，是肾脏向下、膀胱向上感染的途径之一。

**：输尿管狭窄1、有先天性和继发性之分，前者出生后就有，随着年龄增长而加重。

狭窄多位于输尿管始端与肾盂结合部;或末端与膀胱连接处。

后者多因感染、结核、肿瘤引起。

该患者系黏膜慢性炎致左侧输尿管膀胱入口处狭窄。

2、输尿管狭窄并尿流不畅，致输尿管反压性扩张，最终会并发肾积水，肾实质挤压性萎缩。

尿路造影可鉴别狭窄原因、部位、程度，以及作为对肾积水、肾损害的评估依据。

该患者系输尿管下段扩张，左肾积水。

**：尿路感染尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。

肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。

根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）;②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）;③特发性慢性肾盂肾炎。

其中前两种类型尤为常见。

本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8。

该患者是上尿路感染，我们就讨论上尿路感染是临床表现和治疗。

**：尿路感染临床表现一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。

成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。

一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。

约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。

二、急性肾盂肾炎：表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

一般无高血压和氮质血症。

三、慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。

临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。

②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。

③慢性肾脏病的相关表现。

四、不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;⑤少数人表现为肾绞痛、血尿;⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。

**：用药治疗复杂性尿路感染复杂性尿路感染，是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。

另外，这些患者的致病菌范围亦非常广泛，大部分对常用于其他UTI的一个或多个抗生素耐药。

因此，下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI患者。

(1)首先应治疗有症状性UTI。

因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。

唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素，此时，在操作前尿液灭菌及操作后抗菌3～7天，能防止严重UTI的发生，甚至尿路败血症所致的死亡。

(2)因为病原菌多，且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要。

如治疗必须在尿培养药敏结果前开始，则需选用较其他UTI更为广谱的抗生素。

因此，在复杂性UTI患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时，开始应予以下方案治疗：氨苄西林庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林-他唑巴坦)，而亚急性感染的患者磺胺甲?唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹诺酮可为首选。

(3)如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗。

如可行，则4～6周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。

如外科矫治手术不能施行，则用旨在控制症状的7～14天短程疗法较合适。

症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。

一小部分特殊的复杂性UTI是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。

这些患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防，能减少UTI的发病。

**：术前护理1、心理护理：患者住院时间长，多次复查检查，有尿路感染，用药时间长，要与患者做好解释。

2、一般护理：训练床上大小便，术前日予以备皮，禁食，灌肠，做好术前宣教。

**：术后护理1、术后24h严密观察生命体征的变化，予吸氧、心电监护、同时应询问手术医生手术中的情况，了解手术方式和出血量等。

2、一般护理术后卧床休息1天，待情况允许和护士指导下下床活动，若活动后引流液颜色加重，应继续卧床休息。

卧床期间多做床上活动，多饮水，每天饮水量大于2000ml，以减轻血尿。

多食新鲜粗纤维的蔬果，以防便秘。

协助生活护理，生活用品摆放有序，适宜拿取。

3、切口旁引流管护理严防引流管滑落，妥善双固定，保证引流管在位，注意保持引流管口敷料清洁干燥，发现渗出及时更换。

4、导尿管护理严防滑脱，妥善双固定，防止受压，扭曲，逆流，同时观察尿色、性质、量的变化。

术后可能出现血尿，应向患者耐心解释，消除其顾虑。

拔除尿管后，嘱其尽早自解小便，告知听流水声，温水清洗会阴部等物理方法。

二次留置尿管，向其解释原因，予以配合，嘱其多饮水。

5、疼痛护理：同情安慰病人，使病人感到温暖。

分散注意力，年老病人让其家属陪伴。

妥善固定各引流管，防牵拉。

协助病人采用保护性体位以减轻疼痛。

遵医嘱应用止痛药。

6、皮肤护理使用气垫床，保持床单元清洁干燥，床单平整无污渍，保持皮肤干燥清洁，协助翻身。