耳鸣诊疗流程及病例 分析
北京大学人民医院 余力生
耳鸣的基本诊疗原则

耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基本诊疗 原则是明确并治疗原发病。
针对原发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳 鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行消失。 颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎病变后，有 70%的患者耳鸣可减轻或消失。 病因不明者则要根据专科检查结果进行分类，确 定病变部位，制定个体化治疗方案。
二、中耳性耳鸣



【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性聋或混 合性聋。耳部检查常可发现鼓室积液、鼓膜穿孔、 胆脂瘤等病变。 【治疗】分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻-鼻窦炎， 腺样体肥大，鼻咽癌等。必要时可进行鼓膜穿刺、 切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。瞬目引 起的耳鸣可口服卡马西平0.1Tid。耳硬化症患者进 行镫骨底板开窗后，90%患者耳鸣减轻或消失。 【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手术 后，1/3患者耳鸣减轻；1/3耳鸣不变；1/3耳鸣加 重。
神经性耳鸣



【常见疾病】听神经瘤；血管袢压迫听神经；听 神经脱髓鞘病变等。 【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病变。 【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可使 耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择与耳鸣同频的声音， 而且在阈上20dB以上方能进行掩蔽。 【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢压迫可 进行手术减压。可以用利多卡因；卡马西平；苯 妥因钠等药物进行治疗。 【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性耳鸣药 物治疗很难取得满意疗效。
拔牙与突聋


男性，27岁，拔除左上智齿后立刻发生左耳 听力下降，高频耳鸣。 女性，34岁，拔除右上智齿后立刻发生左耳 听力下降，高频耳鸣。
M e a n H e a r i n g L e v e l (d B)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
治疗前 Frequency (Hz) 治疗后
六、声觉外系统产生的耳鸣




【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌关节肌 关节病变。 【产生机制】1).已发现颈椎棘神经节与脑干听核 区之间有直接神经通路联系。颈椎疾病可能通过 这种神经通路影响听路。 2). 压迫血管影响内耳的 血供。下颌关节病变引起耳鸣机制类似颈椎病。 【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重；耳鸣 音量及频率可发生改变。 【治疗】通过治疗颈椎病情缓解后，约有70%的 病人感到耳鸣减轻。 【预后】较好。
八、外伤性耳鸣



【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡及脑振 荡有关。耳鸣部位可在耳蜗，神经或听中枢，也 可混合存在。有证据显示，部分脑外伤患者的脑 组织出现局部疤痕，引起异常放电，机理同癫痫。 【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重。 颅压改变（包括高颅压和低颅压均可使耳鸣加重。 部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣加重。 【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素，减少脑 组织瘢痕形成，减轻内耳及听神经水肿。 【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗，预后较 好。慢性耳鸣预后差。
中枢性耳鸣



【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅鸣 或头深部的声音很难判断哪一侧，掩蔽无效，利 多卡因不能使耳鸣减轻。 【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性耳鸣， 可不用任何处理，定期到耳科医生进行相关咨询。 失代偿性耳鸣，药物治疗主要针对继发出现的失 代偿症状，如失眠、焦虑、抑郁等，进行相应的 对症处理。 【预后】让患者努力适应耳鸣，达到代偿适应， 虽耳鸣音量很难降低，也不会明显影响患者的生 活质量。
肌源性耳鸣的产生机制

3、镫骨肌阵挛：也可以引起阻抗变化。它与面肌 阵挛以及三叉神经痛的机理相似。都可由于血管 压迫引起。偶尔可以见到瞬目引起的耳鸣，也是 由于镫骨肌痉挛引起的。
主观性耳鸣的分类

主观性耳鸣有不同分类。
最主要的分类是按照病程以及是否出现睡 眠障碍等失代偿情况进行分类。
根据病程分类



七、水杨酸引起的耳鸣



【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸后ABR 波间期延长。听神经放电增加，并可引起中枢核 团的电生理改变。水杨酸制作耳鸣动物模型缺点 是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的，与临床不 太相符。 【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停药后耳 鸣可消失。一般在每天口服400mg以上时才会出现 耳鸣症状。 【治疗】停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自行 消失。 【预后】好。
三、内耳性耳鸣


【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、 听神经病、噪声伤，突聋，耳毒性药物损伤等。 【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋 的结果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属 的神经纤维放电率增加，听觉中枢不能区别是病理 性兴奋还是正常的生理兴奋而产生错误的听觉信号 即耳鸣。内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械电传 送障碍（急性噪声伤）；细胞体的损伤与电机械传 送障碍；细胞代谢障碍；细胞基底的病变及电化学， 化学电传送障碍；以耳蜗感觉器官以外结构的病变 如血管纹的病变均可引起耳鸣。
九、老年性聋与耳鸣

老年性聋有不同类型
耳鸣多见于低频区域，比年轻人的响度轻， 掩蔽效果好。


主要表现为对声音分辨能力差，颅鸣、头 昏沉感 治疗：口服或静脉使用金纳多


耳鸣的治疗原则

大多数病因不明。 急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突发性聋。
慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴随症状， 提高生活质量。
耳鸣分类

主观性耳鸣
客观性耳鸣

客观性耳鸣

血（管）源性 肌源性 咽鼓管源性
血管搏动性耳鸣

动脉性：用听诊器多可听到。按压血管后耳鸣一 般不缓解。常为咚咚声或压迫听神经后出现搏动 性高调耳鸣。
肌源性耳鸣

横纹肌正常收缩时可以产生一种“肌肉音”， 可以通过听诊听到。有时在安静的情况下可以听 到咬肌的收缩。这种耳鸣很少见。肌源性耳鸣患 者感到有一种“卡塔”音，可以向一侧或两侧耳 放射。旁人可直接听到，或者用听诊器听到。肌 源性耳鸣的声音可以有很大的变化。往往使病人 感到异常烦躁。有些病人可以在生气或注意力集 中在咽部时自主产生。
病例1
25 0 50 0 10 00 15 00 20 00 30 00 40 00 60 00 80 00
M e a n H e a r i n g L e v e l (d B)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
治疗前 Frequency (Hz) 治疗后

急性耳鸣：病程<3月； 亚急性耳鸣：病程3~12月； 慢性耳鸣：病程>1年。
根据有无继发症状分类

根据有无继发的注意力以及睡眠障碍，烦 躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性， 非代偿性耳鸣。
耳鸣程度分级





0级：没有耳鸣。 1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。 2级：持续耳鸣，安静时加重。 3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。 4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。 5级：持续重度耳鸣不能工作。 6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向
肌源性耳鸣的产生机制

1、咽鼓管的开放运动：咽鼓管的开放是腭帆提肌 和腭帆张肌协同运动产生的。正常时，吞咽和打 哈欠时可以引起咽鼓管开放。咽鼓管开放引起卡 塔声的原因可能是粘膜粘连，开放时粘连的内壁 分开产生的。有些人如潜水员，飞行员和跳伞员 可以通过训练不用吞咽而自主地产生这种声音， 多为双侧。
内耳性耳鸣特点



【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低调 耳鸣，典型者有听觉过敏（重振现象），掩蔽有 效。 【治疗】减轻内耳积水。方法包括① 低盐饮食； ②激素治疗③利尿剂治疗。如长期用药，需注意 可能出现低钾血症，要进行补钾治疗；④ 脱水药 物⑤ 改善微循环治疗。早期梅尼埃病可行内淋巴 囊减压。术后50%患者耳鸣缓解。也可用外耳道 正负压力仪（Minette）进行治疗。 【预后】较好。
耳鸣疗效评定


痊愈：耳鸣完全消失； 显效：耳鸣改善二级以上； 有效：耳鸣改善一级； 无效：耳鸣无明显改变。
一、外耳性耳鸣

【常见疾病】外耳道耵聍栓塞；异物；胆脂瘤、 外耳道湿疹等。
【产生机制】外耳道中的各种物质均可刺激鼓膜， 引起耳鸣症状。 【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣。耳鸣 常为低调，嗡嗡声或哗哗声。 【治疗】清洁外耳道。 【预后】很好。
病例2
25 0 50 0 10 00 15 00 20 00 30 00 40 00 60 00 80 0右侧耳鸣，耳鸣频 率为中高频，无听力下降。
用利多卡因、金纳多、地塞米松、卡马西 平等药物治疗无效。 局部用德宝松封闭后耳鸣减轻，一周后第 二次封闭，耳鸣基本消失。 颞颌关节可能存在与听觉中枢相连的神经 通路。
肌源性耳鸣的产生机制

2、腭，咽鼓管和中耳肌阵挛：多为单侧，一般不 能自主产生。检查时可见一侧腭帆阵发性挛缩， 提起并向一侧收缩。有时这种现象也被称为肌阵 颤。与引起咽鼓管开放的生理性腭肌收缩不同， 腭肌阵挛只是单发的阵挛，非常短暂，可能不引 起咽鼓管开放。鼓膜张肌可能参与其中，它可以 直接牵扯锤骨引起鼓膜振动。手术时有时可以见 到鼓膜与卡塔声同步运动。用声阻抗常能记录到 鼓膜阻抗的变化与腭肌阵挛是同步的。临床研究 提示其病变部位位于下丘脑，主要是下橄榄核， 可能是局限性脑炎或轻度脑梗塞的结果。
内耳性耳鸣发病机制



梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴膜移位，可改变静 纤毛工作环境 (静态刺激)在蜗孔产生湍流，引起 毛束较高频率刺激。使蜗孔附近内外毛细胞活性 增加而引起低频耳鸣。病期较长时可涉及基底回 毛细胞。 突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳鸣。 耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。少 数耳毒性药物可引起听神经的病变。 噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经，但以耳 蜗病变为主。这些疾病往往都伴有不同程度的听 力下降。