关于办理城镇居民医疗保险停保回退的申请
XXXXX镇城居医保中心：
本人于年参加XXX城镇职工基本医疗保险，现因（原因），故申请办理XXXX 市城镇居民基本医疗保险停保回退业务。

敬请批准为盼。

申请人：
年月日附：本人身份证复印件1份
身份证号：
证明
兹有同志，性别，身份证号，因其自愿申请XXX市城镇居民医疗保险停保回退，现已为其办理停保回退手续。

特此证明
XXXX市XXXX区XXXX镇城乡居民
医疗保险管理中心
年月日
证明（存根）
兹有同志，性别，身份证号，因其自愿申请XXX市城镇居民医疗保险停保回退，现已为其办理停保回退手续。

年月日。