分部工程质量等级：
质检部门评定人：（签名）
项目经理或经理代表：（签名并盖公章）
复核意见：
分部工程质量等级：
监理工程师：（签名）
总监或总监代表：（签名并盖公章）
质量监督机构核定（大型水利枢纽主体建筑物的分部工程）
核定意见：核定等级：
核定人：（签名）项目监督负责人：（签名并盖公章）
注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理机构复核其质量等级。只有大型水利枢纽工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监理机构复核后，需报质量监督机构核定其质量等级。
表03分部工程质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
分部工程量
评定日期
年月日
项次
单元工程类别
工程量
单元工程
个数
合格个数
其中优良个数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
主要（重要、关键）单元工程
施工单位自评意见
监理机构复核意见
本分部工程的单元工程质量全部合格，优良单元工程为%，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程质量0 %优良。施工中发生过质量事故。原材料质量，金属结构、启闭机质量，机电产品质量。中间产品质量。
分部工程质量等级：优良
质检部门评定人：（签名）
项目经理或经理代表：（签名并盖公章）
复核意见：
分部工程质量等级：
监理工程师：（签名）
总监或总监代表：（签名并盖公章）
质量监督机构核定（大型水利枢纽主体建筑物的分部工程）
核定意见：核定等级：
核定人：（签名）项目监督负责人：（签名并盖公章）
注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理机构复核其质量等级。只有大型水利枢纽工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监理机构复核后，需报质量监督机构核定其质量等级。
表03分部工程质量评定表（例表）
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
分部工程量
评定日期
年月日
项次
单元工程类别
工程量
单元工程
个数
合格个数
其中优良个数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
主要（重要、关键）单元工程施源自单位自评意见监理机构复核意见
本分部工程的单元工程质量全部合格，优良单元工程为62.5%，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程质量0 %优良。施工中未发生过质量事故。原材料质量合格，中间产品质量合格。