术前准备
（5分）
医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
无菌观念
麻醉完成情况汇总表
科室：
病案号
患者姓名
手术名称
麻醉级别
辅麻/主麻
本人声明以上登记信息准确、真实。
申请人签名：
申请时间：
科主任签名：
杏花岭区医疗集团
医师麻醉资格晋级申请表
医师姓名
性 别
科 室
出生年月
最高学历
专 业
现 职 称
晋升现职称时间
目前麻醉等级及名称
□一级 □二级 □三级 □四级
拟申请麻醉
等级及名称
质量管理中心医务科意见：
主任委员签字： 年 月 日
集团医疗质量管理委员会复核意见：
主任委员签字： 年 月 日
集团医疗技术管理委员会意见：
主任委员签字： 年 月 日
杏花岭区医疗集团
授权麻醉手术考评与复评标准
科室： 考核时间：
医师姓名
职称
麻醉级别
考评项目
考业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。
科主任签名：年 月 日
质量管理中心医务科意见：
签名（盖章）：年 月 日
集团医疗质量管理委员会复核意见：
主任委员签名（盖章）： 年 月 日
集团医疗技术管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师晋级条件，同意授予其开展级手术权限。
主任委员签名（盖章）：年 月 日
杏花岭区医疗集团
麻醉医师能力评价与再授权表
手术适应证（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。
术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
无瘤观念
（5分）
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
申请人签字： 申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。
最后评定意见：
科主任签字：年 月 日
质量管理中心医务科意见：
主任委员签字： 年 月 日
集团医疗质量管理委员会复核意见：
主任委员签字： 年 月 日
集团医疗技术管理委员会意见：
主任委员签字： 年 月 日
杏花岭区医疗集团
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
总分
考评组长签名：
年 月 日
（说明：考评及复评者得分≥80分者为合格，＜80分者为不合格，不合格者按医院授权许可管理规定执行。每两年考评与复评一次，对麻醉医师进行授权与再授权管理）
□一级 □二级 □三级 □四级
拟申请麻醉
（作为辅麻/主麻身份开展此级麻醉情况）
病案号
患者姓名
手术名称
麻醉级别
开展时间
本人声明以上登记信息准确、真实。
申请人签名：
申请时间：
科室考核情况及意见：该同志获得现技术职称年，承担目前手术级别
年，能有效完成目前级别手术种类70%及以上，在上级医师指导下完成级手术例，且操作熟练，可以独立开展级手术。在承担目前级别手术期间未发生医疗过错、纠纷或事故。
注意事项
（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
预期目标
（10分）
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。
术后处理
（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
杏花岭区医疗集团
麻醉医师资格准入申请表
科室： 申请日期：
申请等级：□一级 □二级 □三级 □四级
姓 名
职 称
现任麻醉等级及名称：
拟申请麻醉等级及名称：
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
拟申请麻醉
（作为辅麻/主麻身份开展此级麻醉情况）
病案号
患者姓名
手术名称
麻醉级别
开展时间
本人声明上述信息准确，真实。
科 室：麻醉科 20 年 月 日
姓 名
性别
年龄
职 称
取得时间
聘任时间
完成本级别麻醉例数（住院号）
在上级医师指导下
完成上一级麻醉例数（住院号）
有无医疗事故
及纠纷发生
麻醉失败例数
有无越级麻醉
医源性原因
非医源性原因
考 评 结 果
是否同意再授权同级别麻醉
是否同意晋升上一级别麻醉
是否降低麻醉级别
科室意见：
科主任签字： 年 月 日