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系列1
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创伤性凝血病的发病机制
• 组织损伤 • 休克 • 血液稀释 • 酸中毒 • 低体温 • 炎症反应
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创伤性休克凝血障碍的机制
• 主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激 活造成的消耗而减少
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70% >50
系列1
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创伤性凝血病对创伤患者预后的影响
30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
pc与无pc的死亡率比较 24%
4%
pc
无pc
Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.
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Larson监测
• HR>110bpm • SBP<110mmHg • BE<-6mmol/L • HB<110g/L
以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%
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出血和凝血功能障碍的处理
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22出血和凝血功能障碍的策略• 对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充 凝血因子
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创伤性凝血病的发生率
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
26% 16-24
ISS与PC发生率 42%
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Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.
• 其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低 • 此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等 • 纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固的血块和止血
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低体温对PC的影响
• 低体温原因：环境的暴露 骨胳肌产热减少 输入低温液体
• 影响：T<34 ℃ 凝血酶活性和血小板功能抑制 T<32 ℃ 死亡率明显增加
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Management of bleeding following major trauma :an updated European guideline［J］. CritCare，2010，14(223):R52.
1.损伤控制外科策略
• 合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍 征象的严重创伤患者， 需实施损伤控制外科策 略；
• 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的 丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。
• 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25% 创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。
• 创伤性凝血功能障碍
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
• 严重创伤 • 大量出血 • 凝血酶原时间(PT)>18s、
活化部分凝血酶原时间(APTT)>60s、 凝血酶时间(TT)>15s （INR＞1.5）
刘大202为0-1，1-邱19 海波. 重症医学［M］. 北京，人民卫生出版社，2010：288-290.
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PC & DIC
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PC Vs DIC
凝血因子 凝血因子 低温
丢失
稀释
酸中毒
纤溶亢进 凝血因子 血栓形成 消耗
PC
DIC
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早期快速识别PC
• 24H内出血量大于或等于1个血容量 • 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 • 入院24H内输血>10U
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3.液体治疗
• 低血压时开始复苏 • 开始/院前可使用等渗晶体液 • 严重颅脑外伤不使用林格氏液 • 胶体应用要适量
代血浆 同时应用缩血管药物
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4.输血 • HB 70~90g/L • 颅脑损伤者 HB > 100g/L
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5.出血和凝血病的初步管理
创伤性出血和凝血病处理策略
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• 多重因素影响 • 全球每年约有10%的死亡源于创伤
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车祸猛于虎
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创伤的危害
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580 万左右，预测到2020年，这一数字将会超过800万。 • 2008年全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。 • 中青年致死、致残的首要原因。 • 出血占死亡的40％。
• 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝 血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损 伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创 伤；
• 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者， 则实施确定性外科手术。
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2.控制性复苏
• 收缩压80~90mmHg • 脑损伤时平均动脉压≥80mmHg
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国内外聚焦热点
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
• 严重创伤（或大手术）造成的凝血功能障碍。 • 表现：死亡三角（三联征 ）
凝血功能障碍
酸中毒
低体温
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创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）
体温每降低1℃凝血因子活性下降10％， 体温低于33℃时凝血因子的活性将下降＞50％ 体温低于34℃时PLT的功能也显著减低。
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PC实验室诊断
• PT • APTT • TEG：快速准确监测血小板聚集功能的技术，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。
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• 5.1凝血功能的监测 • 5.2初次补充凝血因子
血浆：红细胞 1:2 冷沉淀和红细胞
• RBC:FFP:Plt=1:1:1
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