XX学校学生年级
班级
家长联系
电话
假期外出/滞留地区
前往
时间
返回
时间
是否确诊病例
是否疑
似病例
是否接触过确诊或疑似病例
返校
日常
体温
检测
记载
日期
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
体温
日期
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
2.此卡由学校统一妥善保管，仅限用于疫情防控，人员信息须严格保密，不得对外公开或泄露。
4.20
体温
日期
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28
4.29
4.30
体温
家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例
承诺书：我们保证以上填写内容属实。
学生签名：
家长签名：
2020年 月 日
交表时间
2020年 月 日
学校查验人签名：
备注
1.每个学生须如实填写，在返校报到时交学校查验；