传染病防治工作检查表单位地址法人代表：负责人：联系电话：一、传染病疫情报告（一）(是、否)建立疫情管理组织（查阅成立突发公共卫生事件和传染病疫情组织的文件、成立医疗应急救治队伍的文件）；（二）(是、否)建立健全各项管理制度。
突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度（是、否）、预检分诊制度（是、否）、首诊负责制度（是、否）、门诊工作日志制度（是、否）、自查制度（是、否）、奖惩制度（是、否）、培训制度（是、否）；（三）疫情报告管理1、(是、否)设置预防保健科，（有、无）专（兼）职人员，人，，专业培训人，负责人：；2、医院内部传染病卡填写、收集、核实、上报的流程：；3、门诊日志项目齐全（门诊日志和登记簿的内容有病名、患者姓名、性别、年龄、初/复诊、职业、居住地点、发病时间、就诊时间、报告时间、和就诊医师等）：齐全不齐全4、预防保健科（有、无）传染病总登记簿，与责任报告人之间（有、无）交接记录；（有、无）专用于网络直报/传染病疫情管理的主要设备，主要设备有哪些：；疫情管理人员向县区CDC传送传染病报告卡的记录：有、无；5、疫情报告自查记录：有、无，频次：，奖惩记录：有、无；6、县区CDC对你医院(是、否)进行传染病漏报告调查，调查结果：；7、现场随机抽查5例传染病病例与登记簿核对：报告例，漏报例，缓报例、瞒报例、谎报例。
二、医疗救治及疫情控制1、设立预检分诊点或感染性疾病科：有、无；2、感染性疾病科门诊设置：（传染科、肝炎、肠道、发热门诊整合）①选址、设计合理（与普通门诊分开）：是、否②挂号、收费独立（与普通门诊分开）：是、否，③呼吸道（发热）和肠道疾病候诊、药房（或药柜）、治疗室、检验、放射、观察室等分开：是、否，缺少④肠道专用厕所：有、无⑤诊室内空气消毒设备：有、无，流动水洗手设施：有、无，干燥设施：有、无⑥必要的医疗、防护设备和设施：有、无，数量：⑦感染性疾病患者就诊流程合理：是、否⑧各科室的医师在接诊中询问病人有关的流行病学史、职业史进行预检：有、无，对接诊处采取必要的消毒措施：有、无三、培训对医务人员开展传染病防治相关法律法规、消毒隔离及传染病防治知识、技能的培训：有、无，每年培训档案：有、无，培训对象及人数；现场抽查管理、临床、院感、疫报人员各2—3人进行相关知识书面考试。
被检查单位陪同人员：检查人员：检查日期：年月日医疗卫生机构医疗废弃物执法检查表1、建立医疗废物管理组织：（有、无）；管理科负责人姓名电话2、第一责任人是否为法人代表或主要负责人（是、否）3、建立医疗废物管理意外事件应急预案（有、无）4、建立医院医疗废物管理规章制度：临床科室医疗废物管理制度（有、无）医技科室医疗废物管理制度（有、无）；医疗废物院内分类收集运输管理规定（有、无）；医疗废物集中存放场所管理规定（有、无）；相关工作人员的职业卫生安全防护制度（有、无）5、产生地医疗废物处置工作流程（图或文字）（有、无）6、相关人员法律规范知识培训计划（有无）及落实：培训档案：（有、无）；培训人数及对象：；“医疗卫生机构医疗废物管理办法”（有、无）7、医疗废物是否按医疗废物分类目录进行分类（是、否）：专用包装物：感染性废物（颜色），损伤性废物（颜色）：盛装医疗废物的包装物有无警示标识及中文标识：（有、无）标识中有医疗废物产生单位（有、无），产生日期（有、无）传染病医院及病区生活垃圾（颜色）8、医疗废物交接登记：科室登记本（有无）；登记内容来源、种类、重(数)量、交接时间、去向、经办人签名等项目（是、否）齐全。
9、运送：固定时间和路线（是、否）；专用运送工具（有、无）；运送工具的清洗消毒（是否）10、暂时贮存间：专（兼）职管理人员（有、无）；医疗废物警示标识（有、无）；“禁止吸烟、饮食”的警示标识（有、无）；防鼠（有、无）；防蚊蝇（有、无）；防蟑螂（有、无）；远离医疗区（是、否）、食品加工区（有、无）、生活垃圾（有、无）11、转移联单保存（时间：200 年月—200 年月日12、防护用品：防护帽（有、无）；防护眼镜（有、无）；连衣裤（有、无）；工业围裙（有、无）；工业用靴（有、无）；可呼吸的面罩（有、无）；用后可弃手套（医务人员）（有、无）用于沉重的任务的手套（处理废物的工人）（有、无）13、自行处置医疗废物的（看记录）：医疗废物消毒（是、否）；毁形（是、否）；焚烧（是、否）消毒后填埋（是、否）。
14、医院污水处理系统（有、无）；污水处理方式：；总余氯：连续处理装置的污水，每日检测次；间歇式处理装置的污水，每次排放前检测（是、否）；粪大肠菌群：每月监测不得少于1 次（是、否）；致病菌：监测沙门氏菌每季度不少于1 次（是、否）；志贺氏菌每年不少于2 次（是、否）；理化指标：pH 每日监测不少于2 次（是、否）；COD 和SS 每周1 次（是否）；其他污染物每季度监测不少于1 次（是否）。
被检查单位陪同人：检查人：检查日期：年月日医疗卫生机构消毒隔离执行情况检查表1、建立医院内消毒管理组织（是、否）2、按医院的规模、性质设置医院感染管理机构或专（兼）职人员（有无），人数：；专业培训人数：，负责人：；3、建立医院及各科室医院消毒管理规章制度（有、无、不健全）；4、相关法律规范及消毒新知识培训。
培训材料：“消毒管理办法”“消毒技术规范”“医院消毒卫生标准”“医院感染管理规范”、“内镜清洗消毒技术规范”“医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范”等（有、无、不全）。
每年培训档案（有、无），培训对象及人数：，抽查医务人员消毒知识掌握情况（抽查3-5人，书面考试）。
5、重点科室消毒隔离规范（1）治疗室、注射室、换药室、计划免疫接种门诊；⑴布局合理（清洁区、污染区分区明确、标志清楚）（是、否），无菌物品按灭菌日期放入（是、否）；⑵消毒设施（有、无），流动水洗手设施（有、无）；⑶医护人员衣帽整洁（是、否），严格执行无菌技术操作规程情况（是、否）；⑷使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）密闭（是、否），更换频次: ；容器更换频次：容器灭菌（是、否）。
（2）口腔科：①口腔器械消毒管理制度：（有、无）②布局合理：口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域（是、否）分开；③器械消毒与灭菌：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前（是、否）都进行了灭菌；灭菌方法：；口镜、探针、牙科镊子、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等使用前消毒（是、否），消毒方法：；接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品等，送技工室操作前（是、否）都进行消毒，消毒方法：；④医务人员个人防护：进行口腔诊疗操作时衣帽整洁（是、否），每次操作前及操作后是否洗手或者手消毒（是、否）；⑤消毒工作程序及要点：用流动水清洗（是、否），方式为：手工刷洗、机械清洗设备清洗、加酶洗液清洗、超声清洗，清洗后器械干燥方式：擦干、机械设备烘干。
⑥快速卡式压力蒸汽灭菌器使用情况：灭菌器械包装（是、否），裸露灭菌后存放处：，使用有效期：。
⑦口腔诊疗区域环境整洁（是、否），牙科综合治疗台及其配套设施清洁、消毒（是、否），消毒方法及次数。
⑧消毒与灭菌效果监测：。
（3）内镜室（中心）：内镜的种类及数量：；内镜验收合格证：有、无；平均每半日诊疗人数：；最多每半日诊疗人数；①布局合理：清洗消毒与诊疗分室（是、否），不同部位内镜诊疗工作分室或分时间段进行（是、否）；不同部位内镜的清洗消毒的设备分开（是、否）；②工作人员防护用品齐全（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）（是、否）；③基本清洗消毒设备〔包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品〕等是否（齐全、不齐全），还缺少；④内镜清洗消毒的登记内容（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等）完整（是、否）；⑤内镜清洗消毒方法；⑥内镜储存柜内表面或者镜房墙壁内表面是否光滑、无缝隙、便于清洁（是、否），每周清洁消毒一次（是、否）；⑦内镜消毒灭菌效果的监测及频次：，生物学监测及频次：。
（4）供应室：供应室验收合格证：有、无；①布局合理：（污染区、清洁区、无菌区划分清楚，区域有实际屏障）（是、否）②清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品分开放置（是否），明显标记（有无），收物与发物二个窗口（是、否），灭菌合格物品专室专柜存放（有、无）；③清洁区、无菌区空气消毒设备（有、无）；④消毒灭菌监测：高压锅：工艺监测（有、无），频次：；化学监测（有、无），频次：；预真空高压锅开展B-D试验(有、无)，频次：，生物监测（有、无），频次：灭菌包上的指示胶带（有、无），消毒日期（有、无），有效期（有、无），消毒灭菌记录（有、无），项目完整：（日期、品种、数量、操作者）（是、否）（5）手术室①手术器械及灭菌内镜的灭菌方法：；②使用的消毒剂和消毒器械索证管理情况：；③消毒灭菌效果及环境卫生学监测情况：。
6、消毒效果自测：（能开展、未开展、委托开展）7产品（消毒剂、消毒器械、卫生用品）核对进货索证情况：。
8、使用紫外线消毒的科室消毒登记薄：有、无，登记项目（消毒日期、消毒时间、自测强度、累计消毒时间、清洁保养时间、操作者）：完整、不完整被检查单位陪同人：检查人检查日期：年月日疾病预防控制机构传染病防治检查表机构名称：地址：法人代表：电话：一、疫情报告管理1、本单位是否制定了疫情管理相关规章制度：有（复印带回）、无；2、是否有传染病疫情电话记录本：有、无；3、针对网络直报举办的培训：有、无，培训次数：，人数：，培训档案：有、无；4、开展疫情管理督导检查情况（方案、总结）：督导次数：记录：有、无；5、开展居民和医疗单位传染病漏报调查工作：是、否，漏报率：；6、网络直报管理：审核报告卡：是、否，审核频次次/天，重卡：有、无，现场检查有张重卡，疫情信息的反馈：；7、定时进行疫情分析：是、否，疫情分析的频次：；8、辖区内县级以上医疗机构数，实行网络直报单位数；乡级医院数，实行网络直报数：；9、疫情信息安全管理（审批制度）: 有、无，帐号分配情况：；10、追踪核查5例医疗机构上报的传染病报告卡（网络报病数）：11、有传染病报告卡登记簿：有、无，现场检查最新收卡日期为，上网检查最后输卡日期为，有张卡超过24小时未录入。
抽查传染病登记簿与三家医院所报告卡核对：因：。
二、预防控制措施执行情况：1、（是、否）按照规定开展疾病监测，疾病监测的种类：2、免疫规划（1）计划免疫疫苗使用计划：有、无；（2）疫苗储存是否符合冷链要求（查冷库、冰箱和资料记录）；（3）冷藏或冷冻设备：有、无；（4）冷藏或冷冻设备是否运转正常：是、否；（5）冷藏或冷冻设备温度记录：有、否，记录是否完整(随机抽查5天记录): 是、否；3、建立流行病学调查队伍和实验室：是、否，按规定开展现场流行病学调查处理：是、否，（查看辖区内疫情和暴发疫情处理资料，检查疫情处理的处理率、及时率、传染源或传播因素查明率及所采取的控制措施正确率）。