附录 A
（规范性附录）
来访接谈相关表格
表A.1～A.6给出了来访接谈相关表格格式。

表A.1 来访登记表
来访登记表
编号：年月日姓名性别年龄职业
来访人数
何时
来访过曾到哪里上访
过
是否有处理意见是否复查复核
是否诉讼、仲裁、行政复
议来访人住址问题发生地
来访人身份证号
码
联系电话随访人姓名
来访反映的主要问题
我对以上问题的真实性和所提供材料的真实性负责。

上访人签字：
接谈记录
处理情况：
接待人:
年月日
表A.2 集体访登记表
集体访登记表
编号：来访人数年月日姓名性别民族年龄职业身份证号码联系方式
住址
姓名性别民族年龄职业身份证号码联系方式
住址
姓名性别民族年龄职业身份证号码联系方式
住址
姓名性别民族年龄职业身份证号码联系方式
住址
姓名性别民族年龄职业身份证号码联系方式
住址
是否有处理意
见是否复查复核
是否诉讼、仲裁、
行政复议
问题发生地何时来访过曾到哪里上访过
来访反映的主要问题
我对以上问题的真实性和所提供材料的真实性负责。

上访人签字：
接谈记录
参与接
姓名性别工作单位职务联系电话谈人员
区
市
县
接
谈
人
员
处理情况：
接待人：
表A.3 集体访登记表
序号姓名性别身份证号码住址联系电话注：
表A.4 来访接待服务满意度评价卡
来访接待服务满意度评价卡　评价对象：受理编号：
评价内容评价标准是否初
次上访
服务评价
满意基本满意不满意
登记接谈①工作人员挂牌上岗，仪表端庄得体，态度友善，用语文明规范。

②发放《来访登记表》，做好信息录入。

③接谈工作中，把宣传政策法规、疏导化解情绪、教育引导群众贯穿来访接待工作的全过程。

受理办理严格按照《信访条例》及依法逐级走访、诉访分离、依法分类处理信访诉求等法规受理办理信访事项，合理诉求解决到位。

答复送达及时出具《不予（再）受理告知书》《程序性受理告知书》《实体性受理告知书》《延期办理告知书》以及答复（复查、复核）意见书、行政处理有关文书等材料，内容格式规范、送达及时。

评价引导引导来访群众对工作进行评价，主动接受监督。

意见建议：
评价人：
年月日
表A.5 全区视频接访预约申请表
全区视频接访预约申请表　
申请人性别年龄职业
参加视频接访人数预约视频接
访时间
曾到哪里上访
过
是否有处理意见是否复
查复核
是否诉讼、仲
裁、行政复议
申请人住址
问题发生地
申请人
身份证号码
联系电话
随访人姓名
申请理由
来访反映的主要问
题
我对以上填写内容的真实性和所提供材料的真实性负责。

申请人签字：
年月日
表A.6 全区视频接访系统技术保障表
全区视频接访系统技术保障表　
受理编号：申请日期：年月日视频接访基本信息（发起单位填写）
视频接访事项
视频接访时间年月日时分至时分视频接访地点
参加单位及人员
联系人及电话
视频接访性质□视频接访□视频会商□视频评议
视频接访范围□自治区信访局与有关市、县（市、区）信访局□有关市信访局
□有关市信访局与有关县（市、区）信访局
□有关县信访局
备注
技术保障信息（技术保障单位填写）
调试时间年月日时分至时分视频接访时间年月日时分
联系人及电话。