痰培养的正确解读
明宗娟
西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科
临床案例
n某患者，呼吸道感染，使用亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，疗效不理想。
n痰涂片：大量WBC吞噬大量G+球菌，偶见G-杆菌。
n痰培养：铜绿假单胞菌+++，药敏显示亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星均敏感。
临床困惑
n痰培养提示所用药物敏感，为何无效？n铜绿假单胞菌是致病菌还是定植菌？n责任病原体是G+球菌还是G-杆菌？
n如何调整抗生素？
n 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。
n 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。
n 有些G-杆菌繁殖速度远超过G+球菌，可迅速占据平板，竞争抑制G+
球菌生长。
涂片镜检结果与培养结果为什么不吻合？
培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
n痰培养是辅助检查，需结合临床判定其意义；
n痰培养受标本质量、技术方法和检验经验等多种因素影响；
n培养阳性¹感染，可能为污染，可能为定植；
n改善患者全身情况也很重要：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。
选择药敏敏感的药物，为何临床治疗无效？
药敏结果≠临床疗效，一般来说，耐药＝治疗无效，敏感≠治疗有效n可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）；
n细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）；
n感染部位与药代动力学因素；
n细菌的MIC，给药剂量和用药方式；
n药敏试验中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药；
n药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。
病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化称为“感染”。
局部培养出病原微生物同时伴有感染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。
微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，但未造成症状和体征(未导致感染)，这种现象
称为“细菌定植”。
定植
感染定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植与感染
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。
但定植有时可视为院内感染的预警因素。
是定植还是感染？
n结果是致病菌可能性大的标本类型
p血、胸水、CSF等无菌体液
p组织
p尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）n结果常可能是污染或定植的标本类型
p痰、气道抽吸物
p伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
n结果的意义有争议的标本类型
支气管灌洗液、保护性毛刷
是定植还是感染？
痰中常见的定植菌或污染菌：
p念珠菌：多反映上呼吸道菌群失调或定植，
但定植是发生念珠菌感染的必由之路p嗜麦芽窄食单胞菌
p洋葱伯克霍尔德菌
p凝固酶阴性葡萄球菌
p弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）
p阴沟肠杆菌
p肠球菌
p木糖氧化产碱杆菌
是定植还是感染？
痰标本易受口咽部菌群的污染，对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。
n痰标本是否合格？
n痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或包裹，或伴行非上呼吸道正常菌群，提示感染。
n痰涂片见到的优势菌，培养大量生长（3+~4+），提示感染。
痰标本是否合格？痰涂片来质控
咳嗽、咳痰
咯血
呼吸困难
发热
胸膜性疼痛
肺部闻及啰音外周血白细胞总数增高或降低中性粒细胞百分比明显增高影像学检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液
临床表现
辅助检查如何采集合格痰标本？——送检时机
开始经验性使用抗菌药物时；现有药物疗效不佳，需要考虑换药时。
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检。
如何采集合格痰标本？——自然咳痰n常规痰液采集应该以清晨为佳，清晨痰量多，同时含
菌量较大；
n用清水漱口3次，以清除口腔浅表固有的定植菌；
n指导患者深咳以采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；
n标本置于专用痰培养杯2小时内送检。
如何采集合格痰标本？——特殊取痰n如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培养杯
n人工气道
n保护性毛刷采样
n支气管肺泡灌洗液
是定植还是感染？
临床表现更有助于判断是定植菌还是致病菌。
n体温，咳嗽、咳痰，肺部啰音等感染症状。
n血象，C-反应蛋白，降钙素原，白介素-6等感染指标。
n针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌。
n针对性抗菌药物之后，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。
n患者临床症状改善，但持续分离到某菌=定植。
是定植还是感染？
判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一
般表现如发热、白细胞及（或）中性分类、C-反应
蛋白增高以外，应当参考以下几点：
n与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的或持
续的或加重的肺部渗出、浸润、实变；
n宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌素使用、
其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）
是定植还是感染？
判断鲍曼不动杆菌肺部感染，应当参考以下几点：
n正在接受抗菌药物治疗的患者如一度好转，复又加重，在
时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；
n从标本采集方法、标本质量、细菌浓度( 定量或半定量培
养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；
n2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优
势生长。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）
全耐药PDR
细菌对所有的抗生素均耐药是耐药菌吗？
泛耐药XDR 对除了1~2类抗菌药物(主要指多粘菌素和替加环素)之外的所有其他抗菌药物均耐药多重耐药MDR 3类或以上的抗菌素同时产生耐耐药；如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类等均耐药
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药菌定义Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
何为一类
在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独一类关于多重耐药菌的解释关于耐药对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）关于中介中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三类以上抗菌药物不敏感即满足
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药菌定义Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
临床案例
n某患者，呼吸道感染，使用亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，疗效不理想。
n痰涂片：大量WBC吞噬大量G+球菌，偶见G-杆菌。
n痰培养：铜绿假单胞菌+++，药敏显示亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星均敏感。
分析
n痰涂片见大量WBC吞噬，提示合格标本；
n痰培养示大量铜绿假单胞菌，对所用药物敏感，但临床效果不理想，提示铜绿假单胞菌为定植菌；
n痰涂片示优势菌为G+球菌，偶见G-杆菌，但G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长；
n结论：G+球菌为真正的责任病原体，应换用覆盖耐药球菌的抗生素继续治疗。