来访者姓名城市名称来访时间
如有医院就诊请填
写医生诊断
备注（身体健康／
居家观察/集中观
察/医院就诊/确诊
病例）
企业防控疫情人员情况登记表
单位名称（盖章）：本单位总人数：人
14天内到过XXX（如果是，请填写具
体时间和城市名）14天内密切接触过XXX来访人员（如果有，
请填写时间和城市名）
序号姓名性别年龄身份证号码本市住址现在何处联系方式
出现发热（37.3度
及以上）、咳嗽、
呼吸急促等不适症
状的
是否去医院就诊（如
有，请填写就诊医院
、就诊时间）
是/无城市名称具体时间是/无。